Çeşitli uyaranlara karşı artmış bağışıklık cevabıyla birlikte giden kronik havayolu yangısı, geriye dönüşlü havayolu darlığı ile karakterize bir hastalık olan astım, gebeliği komplike eden ek hastalıklardan en sık rastlanılanlarından (gebeliklerin yüzde dört ila sekizinde bulunur) biridir(1).

     Çoğu tanı konulan hastanın gebelik öncesinde astım hikayesi mevcuttur. Gebelikte dispne sebeplerinden en sık gözleneni gebelik dispnesidir, ki bunda öksürük, havayolu daralması, hışıltı gibi semptomlar yoktur. Astım tanısı için azalmış FEV1 (1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim) veya inhalasyonla alınan albuterol uygulaması sonrası FEV1'in %12 veya daha fazla artması kullanılabilir. Allerji testleri özelleşmiş IGE antikorları ile yapılabilir. Aşırı sistemik cevaba yol açabileceğinden, cilt testleri gebelikte önerilmez. Takipte de, tanıda kullanılan FEV1 kullanışlıdır. FEV1 ölçümü için spirometri gereklidir ve pratik olarak hastayı hastaneye bağladığından devamlı kullanımı zordur. Onun yerine PEFR (Tepe ekspiratuar akım oranı) kullanılır ve evde de kullanılabilen basit bir araçla ölçülebilir.

         Gebeliğin Astım Üzerine Etkileri

    Büyük bir çalışmada, astımlı hastaların gebelikte % 23'ünün düzelme gösterdiği, % 30'unun ise kötüleştiği gözlenmiştir(3). Bu çalışmadaki en önemli sonuçlardan biri, en hafif grupta bile olsa, astımlıların gebelikte FEV1 veya PEFR ile izlenmesi gerektiğidir.

         Astımın Gebelik Üzerine Etkileri

    Astımı olan hastada preeklampsi, preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, gelişme geriliği ve perinatal ölüm gibi ciddi gebelik sonuçlarının olasılığı artmıştır(4). İlk trimesterde gözlenen alevlenmelerin konjenital malformasyonları arttırdığı gösterilmiştir(5). Sezaryen doğum oranlarının da daha yüksek olduğu görülmüştür(6). Düşük FEV1 oranlarıyla bağlantılı olarak, düşük doğum ağırlığı, preterm doğum ve prematüritenin arttığı gösterilmiştir(7).         

          Yönetim ve Tedavi Yaklaşımları

    Gebelikte astımın etkili yönetiminde 4 önemli bileşen vardır: Doğru değerlendirme, tetikleyenlerden kaçınma, hasta eğitimi ve ilaç tedavisi. Genel olarak enflamasyonu baskılayan ve bronş düz kasını gevşeten ilaçlar kullanılır. İlk basamak ilaçlar inhale kortikosteroidlerdir(1).

              İnhale Kortikosteroidler

    Amerika'da NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) raporunda açıklandığı üzere, inhale kortikosteroidlerin konjenital malformasyona veya kötü gebelik sonucuna yol açtığına dair kanıt yoktur(1). Bu ilaçlarla gebelik öncesinde astımı regüle olan hastaların gebelikte aynı ilaçla devam etmesi düşünülebilmektedir. Budesonid(B grubu) harici inhale kortikosteroidlerin gebelik kategorileri C'dir.

              İnhale β2-Agonistler

    Gebelikte bütün astım tabloları için kullanılması önerilen ilaç grubudur(1). Aşırı duyarlılık ve enflamasyonu baskılamasa da, sıklaşmış kullanım ihtiyacı, ek antienflamatuar ilaç başlanması ihtiyacının göstergesi olabilir. 1828 hasta üzerinde yapılan büyük bir prospektif çalışma güvenilir ilaçlar olduklarını göstermiştir(8). Salmeterol ve Formoterol uzun etkili β-agonist ilaçlardır. Gebelikte yalnızca inhale kortikosteroidlerle kombine kullanılmalıdır. Bu kombinasyon içinde bulunmaları teofilin ve lökotrien reseptör antagonistlerine göre daha etkili bulunmuştur(9).

              Teofilin

    Özellikle orta ve ciddi persistan astımlı gebelerde kombinasyon tedavisi içinde yer almaktadır(10). Yan etkileri olan uykusuzluk, göğüs yanması, çarpıntı, bulantı gebelikte mevcut tipik belirtilerle karışabilmektedir. Gebelikte serum düzeyleri 5-12 mikrogram/ml arasında tutulmalıdır(10). Uzun etkili olması avantajıdır ve özellikle gece astımı belirgin olanlarda yararlıdır. Akut atak tedavisinde yeri yoktur(11). Lökotrien üretimini azaltıp, prostoglandin E2 üretimini arttırdığından, antienflamatuar etkileri de mevcuttur.

               Lökotrien Üzerine Etkili İlaçlar

    Montelukast ve zafirlukast gebelik kategorisi B olan lökotrien reseptör antagonistleridir. Teofilin gibi, orta ve ciddi persistan astımlı gebelerde kombinasyon tedavisi içinde yer almaktadırlar. Tek başına zayıf etkilidirler. Kombinasyon tedavisinde de uzun etkili β-agonistler (salmeterol, formoterol gibi) kadar etkili değildirler.

                Omalizumab

    İmmunglobulin E'nin monoklonal antikorudur ve gebelik kategorisi B'dir. Potansiyel anafilaksi riskinden dolayı, gebelikte kullanımı güvenli görülmemekte, ancak gebelik öncesinde kullanıp da ciddi astımı olanların kullanabileceği bildirilmiştir.

                Oral Kortikosteroidler

     İlk üç ayda kullanımları yarık dudak riskinde 3 kat artışla ilişkili bulunmuştur(Normalde var olan yarık dudak olasılığı bu ilaçların kullanımıyla binde birden, binde üçe çıkmaktadır)(12). Aynı zamanda preeklampsi, preterm doğum ve düşük doğum ağırlığının bu ilaçları kullanan astımlılarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir(13). Oral kortikosteroidler gebelikte ciddi astımlılarda ve akut alevlenmelerde önerilmektedir(1). Akut alevlenmelerde prednizon veya metilprednizolon günde 40-80 mg tek veya iki doza bölünmüş şekilde oral kullanılabilir(2). 

          Akut Astım Alevlenmesi Yönetimi

     Hızlı bir solunum, dolaşım değerlendirmesi, öykü ve fizik muayeneden sonra, PEFR veya FEV1, oksijen satürasyonu, diğer gerekli tetkikler yapılıp, aynı zamanda fetal değerlendirme de yapılmalıdır. Nebülizatörle albuterol 0,25-0,5 mg ilk saatte 3 doz verilmelidir. Hızlı şekilde buna cevap alınamazsa, veya hasta zaten sistemik steroidle tedavi altındaysa, oral kortikosteroid verilmelidir. Satürasyonu %95'in üzerinde devamlı tutacak şekilde oksijen tedavisi gereklidir. Albuterol doz aralıkları düzelme görülünce saatte bire indirilebilir. Ciddi alevlenme (FEV1 veya PEFR <%50 olup ciddi belirtiler) varsa, yüksek doz albuterol saatte 3 defa veya 1 saatte 10-15 mg devamlı uygulama, beraberinde ipratropium bromid ve sistemik kortikosteroid önerilir. FEV1 veya PEFR %70 ve üzeri olup, maternal ve fetal şartlar iyi ise, hastanın takip altında taburculuğu düşünülebilir. Zayıf cevap varsa (FEV1 veya PEFR <%50, PCO2>42 mmHg, konfüzyon gibi ciddi belirtiler) yoğun bakım şartlarında takip, gerekirse entübasyon ve %100 oksijenle mekanik solunum, nebülizatörle albuterol, inhale ipratropium bromid, iv. kortikosteroid (hepsi birlikte) tedavisi önerilmektedir(1).

    Orta ve ciddi astımı olan hastalara günlük PEFR ile takip, belirtilerin kaydı, gerekli ilaçların gerektiği kadar alınması ve düzenli klinisyen takibi önerilmelidir.

        Kaynakça:

 1- National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report: Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment—2004 update,  J Allergy Clin Immunol 115:34–46, 2005.

 2- National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Accessed December 2, 2012.

 3- Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al: for the NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network, and NHLBI. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification, J Allergy Clin Immunol 112:28, 2003. 

4- Schatz M, Dombrowski MP: Asthma in preg- nancy, N Engl J Med 360:1862–1869, 2009.

5- Blais L, Forget A: Asthma exacerbations during the first trimester of pregnancy and the risk of preterm delivery or impaired fetal growth, Ann Allergy Asthma Immunol 121:1379–1384, 2008.

6- Bracken MB, Triche EW, Belanger K, et al: Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnan- cies, Obstet Gynecol 1024:739, 2003.

7- Schatz MS, Dombrowski MP, Wise R, et al, for the National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal- Fetal Medicine Units Network and the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI): Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma, Am J Obstet Gynecol 194:120, 2006.

8- Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al, for the NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network and the NHLBI: The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes, J Allergy Clin Immunol 113:104, 2004.

9- American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG practice bulletin: clinical man- agement guidelines for obstetrician-gynecologists number 90, February 2008—asthma in preg- nancy, Obstet Gynecol 111:457–464, 2008.

10- Kwon HL, Belanger K, Bracken M: Asthma prevalence among pregnant and childbearing- aged women in the United States: estimates from national health surveys, Ann Epidemiol 13:317, 2003.

11-  Williams LK, Pladevall M, Xi H, et al: Relation- ship between adherence to inhaled corticoste- roids and poor outcomes among adults with asthma, J Asthma Clin Immunol 114:1288– 1293, 2004.

12- Sarkar M, Koren G, Kalra S, et al: Montelukast use during pregnancy: a multicenter, prospec- tive, comparative study of infant outcomes, Eur J Clin Pharmacol 65:1259–1264, 2009.

13- Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, et al: Birth defects after maternal exposure to corti- costeroids: prospective cohort study and meta- analysis of epidemiological studies, Teratology 62:385, 2000.