top of page

Riskli Gebelikler Konusunda Bilgiler

Bazı gebelikler başından itibaren, bazı gebelikler de sonradan riskli gebelik sınıfına girerler. Bu sayfada bunlardan bazı örneklere yer vermeye çalıştık.

Amniyon Sıvısı Anormallikleri

    Amniyon sıvısı, anne karnındaki bebeÄŸin ve eklerinin (plasenta ve zarlar) saÄŸlığının bir yansımasıdır. Anne rahmi, plasenta ve bebeÄŸin böbrek, cilt ve akciÄŸeri arasında dinamik bir denge ile üretilir ve tekrar emilir.    

    Dolayısıyla, bu organların iÅŸlevleri amniyon sıvı miktarını etkileyebilmektedir.

    Peki, amniyon sıvısı neden vardır? Amniyon sıvısı, darbe emici etkisi ile bebeÄŸin ve plasentanın basınç deÄŸiÅŸiklikleri, travma gibi dış etkenlere karşı korunması, bebeÄŸin kas, kemik ve akciÄŸer geliÅŸimi açısından desteklenmesi gibi hayati iÅŸlevlere sahip gebelik ürünüdür. Ayrıca, doÄŸum sırasında doÄŸal bir kayganlık saÄŸlayarak doÄŸumu kolaylaÅŸtırmaktadır.

    Amniyon sıvısı azlığı (oligohidramniyoz), önceki paragrafta sayılan iÅŸlevlerin aksamasına ve bebeÄŸin hayati risklerine, ki burada en önemlisi anne karnında bebek kaybı olmak üzere, erken doÄŸum, doÄŸumdan sonra solunum ve enfeksiyon problemleri, çeÅŸitli sürelerle küvöze bağımlı kalma gibi saÄŸlık risklerini beraberinde getirmektedir. Plasentanın iÅŸlev bozukluÄŸu, bebeÄŸin böbreklerinin ve akciÄŸerinin yeterli sıvı üretememesi, farkına varılarak ya da varılmayarak annenin sularının gelmesi gibi sebeplerle amniyon sıvısı azlığı ortaya çıkabilmektedir. Belirgin bir tedavisi yoktur. Çok su (günde 3-4 litre) içerek amniyon sıvısının yerine geleceÄŸi tartışmalıdır, ancak yine de özellikle yaz aylarında günde 3 litre su tüketmek önerilmektedir. Amniyon sıvısı azlığı takibinde amaç, bebeÄŸi akciÄŸerlerinin dış ortamda sorunsuz çalışabilecek olgunluÄŸa, saÄŸlık dinamikleri bozulmadan taşıyabilmektedir. Bu gebelik haftası, 37 gebelik haftası ve sonrasıdır. Ama, bazı zamanlar saÄŸlık dinamiklerinin alarm vermesi nedeniyle 37 gebelik haftası beklenememektedir. Takipte, doktorunuzun tavsiyelerine uymanız önerilir.

    Amniyon sıvısı fazlalığı (polihidramniyoz), sıvının emilmesinde ve azaltılmasındaki bir aksaklıktan kaynaklanmaktadır. ÇoÄŸu durumda, altta yatan sebep bulunamamaktadır. Bilinen sebeplerden en sık olanları, gebelik diyabeti ve bebeÄŸin amniyon sıvısını yutmasındaki sorunlardır. BebeÄŸin sinir sistemindeki çeÅŸitli sorunlar, yemek borusu ve daha aÅŸağıdaki bir sindirim yolu tıkanıklıkları diÄŸer bilinen sorunlardır. Tanısal amaçlı detaylı ultrasonografik inceleme, polihidramniyoz hastalarına önerilmektedir. Fakat, ultrasonografide organ iÅŸlev bozuklukları çoÄŸunlukla tanınamamaktadır. Anatomik bozukluklar büyük ölçüde tanınabilmektedir. Ayrıca, gebelik ÅŸekeri testi, bu hastalar için önemli bir tetkiktir. Çünkü, gebelik diyabeti olan hastaların takibi ayrıcalık arz etmektedir. Amniyon sıvısı fazlalığı da, azlığı gibi sorun oluÅŸturmaktadır. Basıncı fazla olan sıvı dolu bir balon gibi olan amniyon kesesi, erken doÄŸuma, suyun erkenden gelmesine, bebeÄŸin plasentasının erkenden ayrılmasına, fazla ağır kitle etkisi ile annenin hareket etmesinin zorlaÅŸmasına, rahat uyuyamamasına, akciÄŸer alanının basıya baÄŸlı azalmasına baÄŸlı solunum problemlerine yol açabilmektedir. Takipte, doktorunuzun tavsiyelerine uymanız önerilir.

    DiÄŸer bir amniyon sıvısı sorunu da, amniyon sıvısının kalmadığı Anhidramniyoz durumudur. Amniyon kesesinin yırtılarak sıvının boÅŸalması nedeniyle olabildiÄŸi gibi, sıvının üretim azlığı nedeniyle geliÅŸebilmektedir. Anhidramniyoz durumunda, geliÅŸtiÄŸi gebelik haftasına göre çeÅŸitli klinik tablolar görülebilmektedir. Bu nedenle hastanın kliniÄŸi göz önünde bulundurularak takip ve tedavisi düzenlenmektedir. OluÅŸan tablonun sebebine göre sonuç beklentisi ve olguya yaklaşım deÄŸiÅŸebilmektedir. Bu konuda, doktorunuzun öneri ve yönlendirmesine uymanız önerilir.

ÇoÄŸul Gebelikler

    Ä°kiz gebelikler, çoÄŸul gebeliklerin çoÄŸunu teÅŸkil edip, yardımla üreme tekniklerinin yaygınlaÅŸması ile tüm gebelikler içindeki oranı son zamanlarda ciddi derecede artan bir klinik durumdur. Erken doÄŸum riskinin artmasıyla birlikte, özellikle yenidoÄŸan bebeklerin bakımıyla ilgilenen uzmanların pek istemediÄŸi bir klinik durumdur. Çünkü, erken doÄŸan bebeklerde, akciÄŸer, göz sorunları, vücut sıcaklığı düzenlenmesi, kırılgan kan damarları ve sinir sistemi problemleri sıkça görülmekte olup, doÄŸumdan sonra hayatı tehdit edebilmektedir.

    Ayrıca, ikiz gebeliÄŸi olan annelerde gebelik tansiyonu, gebelik diyabeti, bacaklarda ÅŸiÅŸlik, egzersize dayanıksızlık daha fazla görülmektedir.

    Ä°kiz gebeliklerde bu riskler varken, üçüz ve daha üst sayıda bebek sayılı gebeliklerde anne ve bebek saÄŸlığı üzerindeki riskler ne yazık ki, daha da artmaktadır. Bu yüzden, çoÄŸul gebeliklerin takibi ve doÄŸum planlaması, konusunda deneyimli bir perinatal merkez ve ileri düzey olanaklara sahip olan yenidoÄŸan yoÄŸun bakım ünitesi bulunan merkezlerde yapılmalıdır.

    Ä°kiz gebeliklerde ön planda olan diÄŸer bir durum da, bebeklerin tek plasentayı paylaÅŸmaları veya her ikisinin ayrı ayrı plasentası bulunmasıdır. Tek plasentayı paylaÅŸan ikizlerde, kan dolaşımında görülebilecek bir yeniden düzenlenme, ikizlerin arasında var olan damar baÄŸlantıları aracılığıyla gerçekleÅŸmektedir. Bu durumda, deÄŸiÅŸen kan dolaşımı yönü, bir ikizin alıcı, diÄŸer ikizin verici olmasına göre belirlenmiÅŸtir. Verici bebekten alıcı bebeÄŸe doÄŸru kan akımı olmakta, alıcı bebekte gebelik haftasına göre önde giden geliÅŸim, amniyon sıvısı fazlalığı ve dolaşım yüklenmesi, ileri evrede kalp yetmezliÄŸine ve ölüme kadar gidebilen bir tablo; verici bebekte kansızlık, amniyon sıvısı azlığı, ansızlık nedeniyle beyin etkilenmesi, gebelik haftasına göre geliÅŸim geriliÄŸi ve ölüme kadar gidebilen bir tablo görülebilmektedir. Ayrıca, bazı durumlarda, verici bebekte amniyon sıvısının ileri derece eksikliÄŸi nedeniyle akciÄŸer geliÅŸimi önemli derecede bozulmaktadır. BilindiÄŸi gibi, akciÄŸerler yenidoÄŸan bebek için kalpten sonraki en hayati organdır. AkciÄŸerler, anne karnındaki sıvı dolu ortamdan dış ortama geçiÅŸin asıl önemli organıdır.

    Ä°kizlerin tek plasentayı paylaÅŸtığı, bahsettiÄŸimiz durumlarda, ikiz ikiz transfüzyon sendromu, ikiz ters atardamarsal perfüzyon sekansı, ikiz anemi polisitemi sekansı adı verilen çeÅŸitli klinik durumlar görülebilmektedir. Ä°kiz ikiz transfüzyon sendromu, tek plasentayı paylaÅŸan ikizlerdeki sorunlardan en sık görülenidir. Ultrasonografik inceleme, renkli Doppler inceleme yardımıyla bu klinik durumların teÅŸhisi büyük ölçüde konulabilmekte, ileri teknoloji ile yapılabilecek fetal giriÅŸimlerin ve anne karnında yapılan cerrahi iÅŸlemlerin planlamaları yapılabilmektedir. Genel olarak, yapılan fetal giriÅŸimlerin mantığı, ikizler arasındaki damar baÄŸlantılarının birbirinden ayrılmasıdır. Bunu yapmak için fetoskopi denilen, anne karnındaki bebeÄŸe veya bebeklere bir düz boru sistemi içinden kamerayla bakılarak, düÅŸünülen teÅŸhisi ve tedavi planlamasını kesinleÅŸtirmek ve aynı boru sistemi içinden gönderilen lazer, elektrik veya radyofrekans gibi enerji yöntemleriyle tedaviyi gerçekleÅŸtirmek, artık bugün için hayal olmaktan tamamen çıkmıştır. Bu yöntemlerin sürekli kullanıldığı ileri düzey perinatoloji merkezleri ülkemizde de mevcuttur.

     Fetoskopi ve lazer gibi enerji kullanılan anne karnındaki cerrahi giriÅŸimlerin yanında, ikiz ikiz transfüzyon sendromu tedavisinde amniyon sıvısı fazla olan bebekten bir miktar amniyon sıvısını iÄŸne aracılığı ile boÅŸaltmak da, sık uygulanan ve fayda görülen bir yöntemdir. Ä°zlemde amniyon sıvısını boÅŸaltma iÅŸlemi bir iki hafta aralarla tekrarlanarak, erken doÄŸumun akciÄŸer geliÅŸimini tehdit ettiÄŸi gebelik haftalarından, akciÄŸer geliÅŸiminin dış ortamda yaÅŸamaya izin vereceÄŸi zamana kadar ertelenmesi amaçlanmaktadır.

     Ä°kiz gebeliklerde bahsedilen sorunların haricinde bir diÄŸer sorun, kromozom bozuklukları taramalarının bu gebeliklerde güvenilirliÄŸinin düÅŸük olmasıdır. Ön planda, bu bebeklerde kromozom bozukluÄŸu taramaları için elimizdeki en güçlü veri, ultrasonografi aletiyle gebeliÄŸin on bir - on dört haftaları arasında bakılan ense saydamlığı bölgesinin geniÅŸliÄŸidir. EÄŸer burada bir ÅŸüphe oluÅŸursa, bu dönemde yapılabilecek kromozom tanı testi koryon villus biyopsisi veya bundan dört - beÅŸ hafta sonra yapılabilecek amniyozentez iÅŸlemiyle her iki bebekten materyal alınarak genetik laboratuvarına göndermektir. Her giriÅŸimsel iÅŸlemde olduÄŸu gibi, bu iÅŸlemlerin de belli oranda riski mevcuttur. Doktorunuz sizi bu konuda ayrıntılı bilgilendirecektir.

     Ä°kizlerdeki erken doÄŸum sorunu dışı sorunların büyük çoÄŸunluÄŸu, tek plasentayı paylaÅŸan ikizlerde görülmektedir. Erken doÄŸum, çoÄŸul gebeliklerin hepsinde artmış bir istenmeyen olaydır. Ayrı ayrı plasentaları olan ikizlerin takibi, göreceli olarak daha kolaydır.

    Üçüz, dördüz, beÅŸiz ve daha fazla sayıda bebek içeren gebeliklerin redüksiyon (indirgeme) ve fetosid iÅŸlemleri ile daha az sayıda ve genellikle de tek ya da ikiz gebeliÄŸe indirgenmesi iÅŸlemi, çoÄŸul gebelik takibinde önemli bir konudur. Tüm gebeliÄŸin kaybı riski mevcut olan iÅŸlemin asıl amacı, çoÄŸul gebeliklerdeki önde gelen sorun olan erken doÄŸumun ve prematüre bebeklerin azaltılmasıdır. ÖrneÄŸin dördüz bir gebelikte, doÄŸumun gerçekleÅŸeceÄŸi gebelik haftası 28 ile 32 hafta ve sıklıkla 30 hafta ve altıdır. Hal böyleyken, en iyi yenidoÄŸan yoÄŸun bakımı olan yerlerde bile, küvözde bakımın bebek için çok sayıda saÄŸlık riski mevcuttur. Bebekte kronik akciÄŸer hastalığı, prematürite retinopatisi (göz hastalığı), beyin kanaması gibi sinir sistemi bozuklukları, solunum sistemi enfeksiyonu, menenjit ve sepsis gibi genel vücut enfeksiyonu klinik tabloları riski oldukça artmaktadır. Dördüz gebelik ikiz veya tekiz gebeliÄŸe indirgendiÄŸinde, devam eden gebeliÄŸin dokuzuncu gebelik ayına kadar gitme olasılığı artacak ve dolayısıyla erken doÄŸum riski azalacaktır. Ä°ndirgeme iÅŸlemi, ailenin istemi ve onayı ile ultrasonografik muayene eÅŸliÄŸinde yapılmaktadır.

     ÇoÄŸul gebeliklerde, erken doÄŸumu önleyecek herhangi bir kesin tedavi yöntemi bu güne kadar bulunamamıştır.  Bu yüzden, çoÄŸul gebelikten olabildiÄŸince kaçınmak, anne ve bebek saÄŸlığı için oldukça önemlidir. ÇoÄŸul gebelikten kaçınmak da her zaman mümkün olamamaktadır. Bu durumda riskli gebelik takibi açısından doktorunuzun önerilerine uymanız önerilir.

Gebelikte Egzersiz

   Gebelikte egzersiz, bazı durumlar dışında, düÅŸme riskini en aza indirecek davranış ve önlemlerle rahatlıkla yapılabilir. Hızlı ve yavaÅŸ yürüme ÅŸeklinde olabileceÄŸi gibi, izometrik germe egzersizleri, yoga ve benzeri olarak, vücuda ÅŸekil vererek ve uygun ÅŸekilde nefes alma yöntemleriyle de yapılabilir. Uygun ÅŸekilde aşırı yorgunluÄŸa yol açmadan yapılan egzersiz, kan dolaşımını düzenleyeceÄŸi gibi, doÄŸumun itici güçlerini ve aÄŸrının katlanılabilirliÄŸini arttıracaktır (1). Ayrıca, damar içinde kan pıhtılaÅŸması yoluyla geliÅŸen ve ciddi olarak anne ve bebek saÄŸlığını tehlikeye atan durumlar (tromboz ve tromboemboli), düzenli egzersiz yapan kadınlarda daha az görülmektedir.

Egzersizin gebelikte sakıncalı olduğu durumlar

    Dolaşım problemi yaratan kalp hastalığı, ciddi akciÄŸer hastalığı, rahim aÄŸzı yetmezliÄŸi ve rahim aÄŸzı dikiÅŸi olan kadınlarda, erken doÄŸum riski yüksek olan tek ve ikiz gebeliÄŸi olanlarda, bebeÄŸin eÅŸi rahim aÄŸzına yerleÅŸmiÅŸ olanlarda (özellikle son üç ayında), suyu gelmiÅŸ olanlarda ve yüksek tansiyonu bulunanlarda gebelikte egzersiz sakıncalıdır. Ciddi nefes darlığı, merdiven çıkmakla geliÅŸen göÄŸüs aÄŸrısı hisseden gebeler, kardiyoloji ve göÄŸüs hastalıkları açısından kontrolden geçmelidirler. Ayrıca, kötü kontrollü tip 1 diyabeti olan, kronik bronÅŸiti olan, ciddi kansızlığı olan, henüz kardiyoloji kontrolünden geçmemiÅŸ kalp ritm bozukluÄŸu olan, ciddi morbid obezitesi olan (vücut kitle endeksi 45 ve üzeri), mevcut gebeliÄŸinde bebekte geliÅŸme geriliÄŸi olan, kötü kontrollü epilepsi hastalığı olan gebelerin doktorları uygun görmediÄŸi takdirde egzersiz faaliyetleri sakıncalı olabilmektedir (2).

​

Kaynakça:

1. Clapp JF III, Kim H, Burciu B, et al: Beginning regular exercise in early pregnancy: effect on fetoplacental growth. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1484.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Exercise during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No. 267, January 2002, Reaffirmed 2009b

Gebelikte Ä°laç Kullanımı

   GebeliÄŸin özellikle organ taslaklarının geliÅŸtiÄŸi ilk sekiz - on haftası ilaç kullanımı, radyasyon, zehirlenme gibi dış etkenlere en duyarlı olunan dönemdir. Dolayısıyla, bu dönemdeki dış etkenleri en aza indirmek, bebeÄŸin görmesi muhtemel zararı en aza indirecektir. Organ taslaklarının geliÅŸimindeki bu dönemde, her gün, her saat önemli deÄŸiÅŸiklikler, büyük bir hızla ve hücre bölünmelerinin ardı sıra gelmesiyle gerçekleÅŸir. Hızlı olan olaylarda bir etkilenme, bir sekteye uÄŸrama, belki de hayat boyu bebeÄŸin etkilenmesine yol açabilmektedir. Bazı organlar ve sistemler bu dönemde daha duyarlıdır. Buna örnek olarak, yüz geliÅŸimi, sırt ve bel bölgesinde omurganın kapanması ve geliÅŸimi, kalp ve damar geliÅŸimi sayılabilir. Merkezi sinir sistemi, böbrek ve idrar yolları geliÅŸimi gebelik boyunca etkilenmeye devam eden yapılardır. Dolayısıyla, bunların dış etkenlerden etkilenimi gebeliÄŸin başında olabildiÄŸi gibi, orta dönemde veya son aylarda da olabilir.

    Burada önemli olan konu, mecbur kalmadıkça, gebeliÄŸin ilk üç ayında, vitamin ilaçları dışında, herhangi bir ilaç kullanmama gereÄŸidir. Amerikan Gıda ve Ä°laç Ä°daresi (Food and Drug Administration, FDA) kuruluÅŸunun, gebelikte ilaçlar için belirlediÄŸi bir sınıflama mevcuttur. Buna göre, A grubu ilaçlar, gebelikte en az zararlı gözüken, insan bebeÄŸinde herhangi bir zarara yol açtığı bildirilmemiÅŸ ilaçlardır. B grubu ilaçlar, hayvanlar üzerinde zararı gösterilmemiÅŸ, ancak insan bebeÄŸindeki riskleri hakkında kontrollü çalışma olmayan ilaçlardır. Mevcutta, gebelikte kullanılan ilaçların çoÄŸunluÄŸu B grubu ilaçlardır. C grubu ilaçlar, hayvanlar üzerinde zararı olabileceÄŸi gösterilmiÅŸ, ancak insan bebeÄŸindeki riskleri hakkında kontrollü çalışma mevcut olmayan veya hayvan ve insanlar üzerinde çalışma yapılmamış ilaçlardır. C grubu ilaçlar, gebelikte ancak beklenen yararın, beklenen zararı aÅŸtığı durumlarda kullanılmalı, yani çok gerekmedikçe kullanılmamalıdır. D grubu ilaçlar, insan bebeÄŸi üzerinde zararlı olabileceÄŸi gösterilmiÅŸ, ancak yine C grubunda olduÄŸu gibi çok gerekli olduÄŸu, annenin hayati risk yaratabilecek saÄŸlık sorunlarında kullanılabilecek ilaçlar olup, çok gerekmedikçe kullanılmaması gereken ilaçlardır. X grubu ilaçlar, bebekte sakatlık yaptığı kanıtlanmış, gebelikte veya gebelik ÅŸüphesi olanlarda kesinlikle kullanılmaması gereken ilaçlardır.

    Ülkemizdeki anne ve babanın onayı ile yasal gebelik sonlandırmada, onuncu gebelik haftası sınır olarak alınmaktadır. Buna göre, C, D ve X grubu ilaçları gebelikte bir ÅŸekilde kullanmış olan gebelerin, gebelik sonlandırma hakkında yasal sınırlarda seçeneÄŸi bulunduÄŸu hakkında bilgilendirilmeleri gereklidir. Bu konuda unutulmaması gereken nokta, C, D, X grubu ilaçların hiç bir zararı olmayabileceÄŸi gibi, B grubu ilaç kullanan anne bebeklerinde gebelikte veya doÄŸum sonrasında gözlenebilecek sakatlık ihtimalinin sıfır olmadığıdır. OluÅŸabilecek sakatlıkların ilaca baÄŸlı olup olmadığını kesinlikle tespit etmek zor, hatta imkansızdır.

    Daha önce de belirttiÄŸimiz gibi, gebeliÄŸin ilk üç ayında mümkün olduÄŸunca, vitamin dışı ilaçların kullanılmaması iyi olur. Bu konularda, doktorunuz gerekli bilgilendirme ve yönlendirmeyi yapacaktır.

Gebelikte Kalp Hastalıkları ve Yönetimi

    GebeliÄŸe eÅŸlik eden hemodinamik deÄŸiÅŸiklikler, kalp hastalıklarının tanısını güçleÅŸtirir. Normal gebelikte kadınlar, çoÄŸunlukla hafif derecede nefes darlığı, halsizlik, çabuk yorulma, bazen de baygınlık yaÅŸayabilirler. Fizik muayenede, gebelik dışında anormal kabul edilen bazı bulgular, gebelikte normal kabul edilebilmektedir (1). Ciddi nefes darlığı, egzersizle göÄŸüs aÄŸrısı ve bayılma, öksürürken köpük gibi kan gelmesi, geceleri tekrarlayan nefes darlığı, belirgin kalp hastalığı belirtileridir (2). Sol karıncık pompa gücü oranı, atım hacmi, kalpten kan çıkış gücü normal gebelikte artar (3).

             Gebelik öncesi danışma

    Gebelikte artmış kan hacmi, kalpten kan çıkış gücü ve kalp hızı kalp-damar hastalıklarını ağırlaÅŸtırabilir. Gebelik öncesi gerekli tedaviyi alıp da tedavi sonrası birkaç ay geçmeden gebe kalmaması gereken hasta grubu:

         -Hafiften orta dereceye kadar olan pulmoner hipertansiyon geliÅŸen ASD, VSD veya PDA

         -Ciddi aort koarktasyonu

         -Ciddi mitral darlık veya yetmezliÄŸi

         -Ciddi aort darlık veya yetmezliÄŸi

         -Fallot tetralojisi

     Orta derecede ciddi kapak hastalığı olan hastalar, gelecekte protez kapak replasmanı adaylarıdır. Bu tip hastaların, beraberindeki pıhtılaÅŸma önleyici ilaç risklerini de göz önüne alınarak, kapak replasmanı gereÄŸi doÄŸmadan ailesini tamamlaması öÄŸütlenmelidir.

                       New York Kalp BirliÄŸi Fonksiyonel Kalp Hastalığı Sınıflaması     

    Sınıf I: Dinlenme durumunda nefes darlığı ve göÄŸüs aÄŸrısı gibi belirtiler yaÅŸamayan

    Sınıf II: Ağır egzersizle nefes darlığı ve göÄŸüs aÄŸrısı gibi belirtiler yaÅŸayan

    Sınıf III: Hafif egzersiz ve günlük aktivite ile nefes darlığı ve göÄŸüs aÄŸrısı gibi belirtiler yaÅŸayan

    Sınıf IV: Ä°stirahat halinde bile nefes darlığı ve göÄŸüs aÄŸrısı gibi belirtiler yaÅŸayan

    Sınıf III ve IV grubundaki gebelerde anne ve bebek için yüksek risk mevcuttur. GebeliÄŸin kesin sakıncalı olduÄŸu en ölümcül kalp hastalıkları, sol karıncık pompa gücü oranı %40'ın altında olan dilate kardiyomyopati, pulmoner hipertansiyon, saÄŸdan sola ÅŸantla giden Eisenmenger Sendromu ve aort geniÅŸlemesiyle giden Marfan Sendromu'dur. Böyle hastalar gebe ise, 13 gebelik haftasından önce gebelik sonlandırılması önerilmelidir. 13 haftadan sonra annenin hemodinamik deÄŸiÅŸiklikleri durumu ağırlaÅŸtırabileceÄŸinden risk belirgin artar. Hem bebek, hem de annenin hayatı çok ciddi risk altındadır.

    Dilate ve obstrüktif kardiyomiyopati, PDA, ASD gibi kalıtsal olabilen kalp hastalıkları için aileye danışmanlık verilmelidir. Bunlar için, kardiyoloji uzman görüÅŸü alınması faydalı olacaktır (4, 5).

     ÇoÄŸu kalp hastalıklı gebe için normal doÄŸum (giriÅŸimsel doÄŸum seçeneklerinin endikasyonlarını geniÅŸleterek) ön planda düÅŸünülmesi gerekirken, Marfan sendromu ve aort anevrizması olan gebede ise sezaryan doÄŸum önerilmektedir (2). Kalp hastalıklarının anneye en az zarar vermesi için beraberinde bulunabilen kansızlık, kronik enfeksiyon, anksiyete, tiroid bozuklukları, hipertansiyon ve aritmi gibi durumların tedavisi gerekmektedir. Ayrıca, kalp hastalığı olan hastanın akciÄŸer ödemi geliÅŸmesini önlemek için, aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır. Bu konularda, riskli gebelik takibi açısından doktorunuzun önerilerine dikkatlice uymanız önerilir.

 

Kaynakça:

1- Bonow RO, Carabello B, Chatterjee K, et al: ACC/AHA 2008 guidelines for the management of patients with valvular heart disease, Circulation 118:e523–e661, 2008.

2- Thorne SA: Pregnancy in heart disease, Heart 90:450, 2004.

3- Rubler S, Damani PM, Pinto ER: Cardiac size and performance during pregnancy estimated with echocardiography, Am J Cardiol 40:534, 1977.

4- Bjarnason I, Jonsson S, Hardarson T: Mode of inheritance of hypertrophic cardiomyopathy in Iceland, Br Heart J 47:122, 1982.

5- McMinn TR, Ross J Jr: Hereditary dilated cardiomyopathy, Clin Cardiol 18:7, 1995.

Gebelikte Yüksek Tansiyon

     Gebelikte, atardamarlarda yüksek tansiyon çok iyi takip gerektiren bir sorundur. Burada önemli olan, bu tansiyon yüksekliÄŸinin gebelik öncesi var olup olmadığıdır. Önceden var olanlarda da önemli olan, altta yatan bir böbrek veya baÅŸka organ hastalığı mevcut olup olmadığıdır. Önceden yüksek tansiyonu mevcut olanların (kronik hipertansif hastaların) iç hastalıkları ve kardiyoloji uzmanına gebeliÄŸin öÄŸrenilmesi sonrasında baÅŸvurup, takibe devam etmesi uygun olur.

     Peki, gebelik dışındaki yüksek tansiyondan bunun ne farkı var ve neden bundan daha fazla korkuyoruz? Çünkü, yüksek tansiyon bebeÄŸin beslenmesini de bozmaktadır ve ayrıca annenin karaciÄŸer, beyin, böbrek gibi hayati organlarına geri dönüÅŸü olmayan hasarlar verebilir. Gebelikte olanın verdiÄŸi hasarlar daha kalıcı ve ÅŸiddetli olmaktadır. Özellikle gebelik zehirlenmesi de denilen preeklampsi durumu ve bunun ÅŸiddetli ÅŸekli, gebe kadının hayatını dahi tehdit edebilmektedir. Bazı durumlarda yoÄŸun bakım takibi gerektiren ÅŸiddetli hastalıkta, erken doÄŸum bazen hayat kurtarıcı olabilmektedir. Gerek çocuk doktorları, gerekse kadın hastalıkları ve doÄŸum uzmanları tarafından hiç istenmeyen bir durum olan erken doÄŸum, bazen zaruri hale gelebilmektedir. Onun için, ÅŸiddetli gebelik zehirlenmesi olan hastalar, doÄŸuma yakın aylarda yenidoÄŸan yoÄŸun bakım ünitesi yeterli olan yerlerde takip edilmelidirler. DoÄŸum zamanında veya doÄŸumdan sonra annenin de yoÄŸun bakımda takibi bazı hastalarda gerekebilmektedir. Özellikle ikiz ve üçüz gibi çoÄŸul gebeliklerde bu riskler daha fazladır. Ek olarak, ilk gebeliklerde, yaşı 18-35 aralığının dışında olanlarda, böbrek yetmezliÄŸi olanlarda, Antifosfolipid sendromu durumunda, bilinen damar sertliÄŸi (ateroskleroz) durumlarında, obez hastalarda yine risk artışı mevcuttur.

     Gebelik zehirlenmesi (preeklampsi) olan hastada, tansiyon deÄŸerlerinin 160/110 ve üstü olması, ileri derecede protein kaybıyla giden böbrek hasarı, karaciÄŸer hasarı, pıhtılaÅŸma saÄŸlayan kan pulcuklarının (trombosit veya platelet de denir) sayısının önemli derecede düÅŸmesi gibi laboratuvar bulguları,  baÅŸ aÄŸrısı, görme kaybı, göz kararması, gözde sinek uçuÅŸmaları benzeri belirtiler, göÄŸüs kemiÄŸinin altındaki ve bunun sağındaki bölgede aÄŸrı olması ÅŸiddetli hastalık belirtileridir.

     Preeklampsi tablosunun karaciÄŸeri daha ağır tuttuÄŸu ÅŸiddetli formu HELLP Sendromu olarak bilinir. Burada, kırmızı kan hücreleri özellikle damarların içindeki hasarlı bölgelere çarparak parçalanır ve buna hemoliz denir. Beraberinde, karaciÄŸer enzimlerinin arttığı ve pıhtılaÅŸmayı saÄŸlayan kan pulcuklarının sayısının azalması görülür. HELLP Sendromu ve ÅŸiddetli preeklampsi tablolarının etkin tedavisi, doÄŸumu bir an önce gerçekleÅŸtirmektir. Bu konuda, çok kapsamlı araÅŸtırmalar yapılmış, doÄŸumu erteleyerek bebeÄŸin erken doÄŸumu ve bunun yarattığı sıkıntıların önüne geçilmeye çalışılmıştır. Bazı durumlarda doÄŸum için birkaç gün beklemenin uygun olabileceÄŸi, bu dönemin bebeÄŸin doÄŸum sonrası kalp atışından sonra en hayati organı olan akciÄŸerlerin olgunlaÅŸmasını tamamlayarak görevini iyi yapması için anneye verilecek ilaçların etkisini göstermesi için de zaman kazandırdığı sonucuna varılmıştır. Ancak, ÅŸiddetli hastalıkta kimlere bu beklemeye dayalı izlemin uygulanacağı halen tartışmalıdır. Çünkü, bu tür hastalarda ÅŸiddetli hastalık hızla karaciÄŸer kapsül kanaması, beyin kanaması gibi hayatı tehdit eden klinik durumlara dönüÅŸebilmektedir.

     Gebelik tansiyonu tespit edildiÄŸinde, gebelik boyunca önemli ve yakın takip gereklidir. Tansiyon takipleri düzenli yapılan ve normal kabul edilen düzeylerde seyreden hastaların genelde erken doÄŸum ihtiyaçları çok nadiren olmaktadır. Aksine, gebelikten önce tansiyon yüksekliÄŸi bulunup da gebelikte artarak devam eden hastaların, gebeliÄŸinin zamanında saÄŸlıklı doÄŸumla sonuçlanması olmayanlara göre belirgin derecede daha fazla olasıdır. Ayrıca, doÄŸumla iyileÅŸtiÄŸi genel kabul görmüÅŸ bu hastalık ve türevleri, nadiren gebelikten sonraki lohusalık döneminde de ortaya çıkabilmekte ve hatta normalden daha da ağır seyredebilmektedir. DoÄŸumdan sonraki lohusalık döneminde de uyanık olunmalı, özellikle baÅŸ aÄŸrısı, gözde sinek uçuÅŸmaları, karın üst saÄŸ ve üst orta kısmının aÄŸrıması durumlarında tansiyon ölçülmesi konusunda dikkat gösterilmelidir.

      Daha önce ÅŸiddetli hastalık yaÅŸayıp erken doÄŸurmak zorunda kalmış hastaların sonraki gebeliklerinde, gebeliÄŸin 6-12 haftası arasında (16 haftaya kadar baÅŸlanabilir görüÅŸünde olanlar da mevcuttur), günlük 100 - 150 mg Asetil salisilik asit baÅŸlanması önerilmektedir. Ä°lacın kaçıncı gebelik haftasında sonlandırılacağı konusu da tartışmalı olmakla beraber, kendi klinik pratiÄŸimizde, 32-33 gebelik haftasında genelde ilacı kesmekteyiz. Bu gebelik haftalarından sonra rahmin atardamarında kan akımına karşı direnç artışı beklenmediÄŸinden, bahsedilen haftalarda ilaç kesilebilir. Bu konuda doktorunuzun önerilerine ve yönlendirmesine uymanız önerilir.

Kaynakça:

Nicolaides KH. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377(24):2400.

Anne Kanında Fetal DNA Testi

    Kromozom anomalileri, doÄŸumsal bozuklukların sebeplerinden biri olduÄŸundan, tespiti de önem arz etmektedir. Bu bozuklukların hepsi nesilden nesile geçmek zorunda deÄŸildir. Genetik bozukluk tanımı, yeni oluÅŸabilen mutasyon ve kromozom yeniden düzenlenmelerini de içermektedir.

    BebeÄŸin plasentasından anne kanına dökülen (programlı hücre ölümü veya yaprak dökümü olarak da tanımlanan apoptozis olayı sonucu) hücrelerden serbest kalan DNA parçalarının tetkikine dayanan, bir fetal kromozom bozukluÄŸu tarama yöntemidir. DiÄŸer kromozom anomalisi taramaları (ikili test, üçlü test, ultrasonografik muayene) daha dolaylı yöntemler olduÄŸundan, doÄŸrulukları sınırlı ve gerçekte kromozom anomalisi olmadığı halde anormal sonuç verme olasılıkları, serbest fetal DNA testine göre yüksektir. Bu ÅŸu anlama gelmektedir: Gebenin ve gebelik ürünlerinin invazif giriÅŸime (amniyosentez, koryon villus biyopsisi, kordosentez gibi) maruz kalma riskleri, diÄŸer tarama yöntemleri ile serbest fetal DNA yöntemiyle taramaya nazaran artmaktadır. Peki, o zaman,  neden bütün gebelere anne kanında serbest fetal DNA testi yapmıyoruz? Bunun bir nedeni serbest fetal DNA testinin henüz herkese önermek için oldukça yeni olması ve pahalı olması... Son 10 yıldaki çalışmalar, fetal DNA testlerinin duyarlılıkları ve güvenilirliklerinin oldukça yüksek olduÄŸunu doÄŸrular niteliktedir. O zaman, asıl olarak pahalı olması bir dezavantaj olarak öne çıkmaktadır. Serbest DNA testi saÄŸlayan genetik firmaları arasındaki rekabetin artması ve testin yurt içinde de yapılabilir ve yaygın hale gelmesi, test maliyetinin azalmasını saÄŸlayabilecektir. DiÄŸer tarama yöntemlerinin halen ön planda kalmasının diÄŸer bir nedeni de, ultrasonografik muayenenin ve anne kanında bakılan biyokimyasal belirteçlerin kromozom anomalisi dışındaki bazı saÄŸlık göstergelerini gösteriyor oluÅŸu ve bunları serbest fetal DNA yöntemiyle göremeyiÅŸimizdir.

    Serbest fetal DNA testi, sık görülen kromozom bozukluklarını tarama açısından halihazırda en iyi testtir. Ancak, her saÄŸlık sorununu tespit edemeyeceÄŸi aÅŸikardır ve kromozom anomalileri için tanısal test deÄŸildir. Mutlaka anormal sonuç çıktığında, sonucun giriÅŸimsel (koryon villus biyopsisi, amniyosentez, kordosentez gibi) genetik inceleme iÅŸlemleri ile teyit edilmesi gerekmektedir.

    Serbest fetal DNA testinin sonucunun yorumlanmasında, bebeÄŸin serbest DNA'sının annenin kanına ne ölçüde geçtiÄŸi de önemlidir. Bu geçiÅŸin ölçütüne fetal fraksiyon denilmektedir. Fetal fraksiyon, anne kanındaki fetal serbest DNA miktarının annenin serbest dolaÅŸan DNA miktarına oranını ifade eder. Bu oran yüzde dörtten daha az olduÄŸunda, testin güvenilirliÄŸi önemli derecede azalmaktadır. Yüzde sekiz üzeri fetal fraksiyon deÄŸerleri, daha güven verici deÄŸerlendirme yapabilmeyi saÄŸlar.

    Annenin kanında dolaÅŸan serbest DNA parçalarının hangisinin annenin, hangisinin bebeÄŸin olduÄŸunu söylemek, bu tarama yönteminin doÄŸruluÄŸunun kilit taşı olarak adlandırılabilir. Bebek erkek ise, bunu söylemek daha kolay olmakta, Y kromozomu varlığının gösterilmesi yeterli olmaktadır. Bebek kız ise diÄŸer ayırdedici genetik yöntemler ön plana çıkmaktadır. Bunlardan biri, tek nükleotid çeÅŸitliliÄŸidir (Single nucleotide polymorphism, SNP). Bu yöntemin avantajı, annenin bilinen kromozom düzenlenimi ile bebeÄŸinkini karşılaÅŸtırabilmesi, bazı istisnalar dışında hangisine ait olduÄŸunu söyleyebilmesidir. DiÄŸer bir bebek DNA'sını ayırt edici yöntem, metilasyon özellikleridir. Annenin DNA metilasyon oranı ve olasılığı, bebeÄŸe göre oldukça fazladır. Bu farklılığı kullanarak, genetikçiler anne ve bebek DNA'sını ayırt edebilmektedir.

    Anne kanında serbest fetal DNA eldesi ile tarama testi konusunda, doktorunuzun önerilerine uymanız önerilir.

DoÄŸum Åžekilleri ve Öneriler

     DoÄŸanın kadına verdiÄŸi yeni insan yavrularını dış ortama uyum saÄŸlayana kadar büyütüp geliÅŸtirme görevi ve yetisi, kadının pelvis kemiklerinin ve meme geliÅŸimi gibi genel vücut yapısının erkekten farklı olarak ÅŸekillenmesine neden olmuÅŸtur. Her platformda söylenen gerçek, mümkün olduÄŸunca normal vajinal doÄŸumun teÅŸvik edilmesi gerekliliÄŸidir. Sonuç olarak, artan sezaryen oranlarında, dünyada ilk iki üç ülke arasına girmiÅŸ durumdayız. Bunun bize zararları neler oldu ve nasıl bize yansıdı? Daha fazla anestezi ve aÄŸrı kesici gereksinimimiz oldu, ki anestezinin hayati tehlikeler doÄŸurabileceÄŸi gerçeÄŸini toplumdaki çoÄŸu kiÅŸi biliyor. GeçirilmiÅŸ sezaryen ameliyatları kiÅŸi bazında çok arttı. Bir aile üç çocuk istiyorsa, anne birincisini ameliyatla doÄŸurduysa, rahim yırtılması riskinden ve bunun yaratabileceÄŸi ölüm riskinden dolayı, sonrakilerde de ameliyat önerilmektedir. Tekrarlayan ameliyatlar, karın içindeki organların doÄŸal yerleÅŸimlerini bozabilmekte, yapışıklıklara, kronik aÄŸrılara, fazladan ameliyat geçirme ve genel saÄŸlığın bozulması risklerine hastayı maruz bırakabilmektedir.

     Hastanın geç ayaÄŸa kalkması, bebeÄŸini daha geç emzirebilmesi, günlük yaÅŸama daha geç dönmesi, ameliyatla doÄŸumun diÄŸer bir istenmeyen sonucudur. Ameliyatla doÄŸumdaki bu risklere ek olarak, maliyetlerimizin arttığını da göz ardı etmemeliyiz. Daha uzun hastanede kalış, bunun yarattığı enfeksiyon riski ve onun sonucunda daha fazla hastanede kalış riski, yoÄŸun bakım ihtiyacı, kan transfüzyonu riski, saÄŸlık riskleri yanında belirgin mali külfet getirmektedir. Sosyal güvenlik sistemi olsun, özel sigorta olsun veya bireysel ücretli bakım olsun, hepsinin her birimize dolaylı ya da doÄŸrudan, mali yükü olmaktadır. Mali gücü zayıflayan bir ülke olmak, mali durumu iyi olmayan birey kadar, mali durumu iyi olan bireyi de dolaylı olarak etkilediÄŸinden, saÄŸlık giderlerimizi de düÅŸünmemiz gerekmektedir.

     Tıbbi bilgilere dönecek olursak, normal vajinal doÄŸumun bazı durumlarda sakıncalı olabildiÄŸi bilinmektedir. Peki, nedir bu durumlar? Öncelikle, bebeÄŸin doÄŸum yolundan geçmesine engel olabilecek durumları ele alalım. BaÅŸ - pelvis uygunsuzluÄŸu, iri bebek, ilerlemeyen doÄŸum, doÄŸum kanalına doÄŸru yan geliÅŸ, ters geliÅŸ, ayakla geliÅŸ gibi durumlar buna örnektir. Ayrıca, bazı sakatlık veya tümörü mevcut bebekler normal vajinal yolla doÄŸamazlar. Bu sayılan sebepler dışında, ameliyatla doÄŸum gereken durumlar: BebeÄŸin eÅŸinin (plasenta) doÄŸum yolunu kapatması, daha önce geçirilmiÅŸ rahim ameliyatları (myom alınması, rahim ÅŸekil bozukluÄŸunun düzeltilmesi, sezaryen ameliyatı gibi), annenin doÄŸumda ıkınmasının sakıncalı, zor ve imkansız olduÄŸu nadir durumlar da sayılabilir. ÖrneÄŸin, annenin kas gücünü önemli derecede etkileyen bir sinir veya kas hastalığı, güçlü ıkınmasını engelleyecek, normal doÄŸumu imkansız hale getirecektir. Bel kaymasından veya bel fıtığından ameliyat geçirmiÅŸ bir annenin normal vajinal doÄŸum pozisyonunun ameliyatı yapmış uzmanlık dalı tarafından sakıncalı görülmüÅŸ olması, ameliyatla doÄŸum gerektirir. Nadir görülen olgular olarak, doÄŸum yolunun rahim içinde veya dışında bir ÅŸiÅŸkinlik veya tümöral oluÅŸumla daraltılmış olması da ameliyatla doÄŸum gerektirebilmektedir.

     DoÄŸum ÅŸeklinin nasıl olacağı, tüm hastalarda doÄŸumdan günler, haftalar veya aylar öncesinde belirli olmayabilir. Kendisini ruhen ve bedenen normal doÄŸum için hazırlamış, egzersizlerini düzenli yapmış bir anne adayının doÄŸum zamanında ameliyatla doÄŸum gerekliliÄŸi ile karşılaÅŸtığını zaman zaman görebilmekteyiz. Kadının yaptığı egzersizler genel saÄŸlık durumunu da iyileÅŸtirdiÄŸi için, bu bir hayal kırıklığı yaratmamalıdır. Düzenli egzersizlerini yapan bir kadının, damar içi pıhtılaÅŸma, akciÄŸere pıhtı atması gibi durumları daha azdır ve bu tıbbi olarak belki hayat kurtarıcıdır.

    Sezaryen ameliyatı sırasında tüplerin baÄŸlanması, bir doÄŸum kontrol yöntemi olarak tercih edilebilmektedir. Kadın ve erkeÄŸin bu konuda isteÄŸi ve rızası varsa, cerrah ameliyatta herhangi bir engel yoksa, bu iÅŸlemi kolaylıkla yapabilmektedir. Bu iÅŸlem, özellikle tekrarlayan sezaryen ameliyatları geçirmiÅŸ ve bir daha çocuk istemeyen aileler için düÅŸünülebilecek bir doÄŸum kontrol yöntemidir.

    Ameliyatla doÄŸumu tüplerin baÄŸlanması için tercih etmek, gereksiz bir ameliyat riski almak olarak düÅŸünülebilir. Çünkü, tüpler, kapalı ameliyatla (laparoskopi), kolaylıkla ve daha az riskli bir operasyonla doÄŸumdan sonraki aylarda baÄŸlanabilmektedir.

     Sezaryen yoluyla veya normal vajinal doÄŸum sırasında, bazı durumlarda kanama çok olabilmekte ve anne için hayati riskler doÄŸurabilmektedir. Bunun sonucu olarak, hastaya kan vermek ve hayat kurtarıcı giriÅŸimler gerekebilmektedir. Bu durumların çoÄŸunluÄŸu, önceden öngörülemeyen, önlem alınamayan durumlardır. Bazen, hayat kurtarmak için annenin rahminin alınması gerekebilmektedir. Bu, çok zor durumda kalındığı durumlarda yapılan ve cerrahın ömrünü kısaltan bir ameliyattır. DoÄŸum zamanındaki rahmin vücuttan dakikada 500 ila 600 mililitre kan çeken bir organ olduÄŸunu anladığımızda, bunun nasıl katastrofik sonuçlara yol açabileceÄŸini düÅŸünebiliriz.

     DoÄŸum ÅŸekli ve takibinde uzman doktorunuzun önerilerine uymanız önerilir.  

 Gebelik ve Astım

      ÇeÅŸitli uyaranlara karşı artmış bağışıklık cevabıyla birlikte giden kronik havayolu yangısı, geriye dönüÅŸlü havayolu darlığı ile karakterize bir hastalık olan astım, gebeliÄŸi komplike eden ek hastalıklardan en sık rastlanılanlarından (gebeliklerin yüzde dört ila sekizinde bulunur) biridir(1).

      ÇoÄŸu tanı konulan hastanın gebelik öncesinde astım hikayesi mevcuttur. Gebelikte dispne sebeplerinden en sık gözleneni gebelik dispnesidir, ki bunda öksürük, havayolu daralması, hışıltı gibi semptomlar yoktur. Astım tanısı için azalmış FEV1 (1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim) veya inhalasyonla alınan albuterol uygulaması sonrası FEV1'in %12 veya daha fazla artması kullanılabilir. Allerji testleri özelleÅŸmiÅŸ IGE antikorları ile yapılabilir. Aşırı sistemik cevaba yol açabileceÄŸinden, cilt testleri gebelikte önerilmez. Takipte de, tanıda kullanılan FEV1 kullanışlıdır. FEV1 ölçümü için spirometri gereklidir ve pratik olarak hastayı hastaneye baÄŸladığından devamlı kullanımı zordur. Onun yerine PEFR (Tepe ekspiratuar akım oranı) kullanılır ve evde de kullanılabilen basit bir araçla ölçülebilir.

          GebeliÄŸin Astım Üzerine Etkileri

    Büyük bir çalışmada, astımlı hastaların gebelikte % 23'ünün düzelme gösterdiÄŸi, % 30'unun ise kötüleÅŸtiÄŸi gözlenmiÅŸtir(3). Bu çalışmadaki en önemli sonuçlardan biri, en hafif grupta bile olsa, astımlıların gebelikte FEV1 veya PEFR ile izlenmesi gerektiÄŸidir.

          Astımın Gebelik Üzerine Etkileri

    Astımı olan hastada preeklampsi, preterm doÄŸum, düÅŸük doÄŸum ağırlığı, geliÅŸme geriliÄŸi ve perinatal ölüm gibi ciddi gebelik sonuçlarının olasılığı artmıştır(4). Ä°lk trimesterde gözlenen alevlenmelerin konjenital malformasyonları arttırdığı gösterilmiÅŸtir(5). Sezaryen doÄŸum oranlarının da daha yüksek olduÄŸu görülmüÅŸtür(6). DüÅŸük FEV1 oranlarıyla baÄŸlantılı olarak, düÅŸük doÄŸum ağırlığı, preterm doÄŸum ve prematüritenin arttığı gösterilmiÅŸtir(7).         

             Yönetim ve Tedavi Yaklaşımları

    Gebelikte astımın etkili yönetiminde 4 önemli bileÅŸen vardır: DoÄŸru deÄŸerlendirme, tetikleyenlerden kaçınma, hasta eÄŸitimi ve ilaç tedavisi. Genel olarak enflamasyonu baskılayan ve bronÅŸ düz kasını gevÅŸeten ilaçlar kullanılır. Ä°lk basamak ilaçlar inhale kortikosteroidlerdir(1).

              Ä°nhale Kortikosteroidler

    Amerika'da NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) raporunda açıklandığı üzere, inhale kortikosteroidlerin konjenital malformasyona veya kötü gebelik sonucuna yol açtığına dair kanıt yoktur(1). Bu ilaçlarla gebelik öncesinde astımı regüle olan hastaların gebelikte aynı ilaçla devam etmesi düÅŸünülebilmektedir. Budesonid(B grubu) harici inhale kortikosteroidlerin gebelik kategorileri C'dir.

              Ä°nhale β2-Agonistler

    Gebelikte bütün astım tabloları için kullanılması önerilen ilaç grubudur(1). Aşırı duyarlılık ve enflamasyonu baskılamasa da, sıklaÅŸmış kullanım ihtiyacı, ek antienflamatuar ilaç baÅŸlanması ihtiyacının göstergesi olabilir. 1828 hasta üzerinde yapılan büyük bir prospektif çalışma güvenilir ilaçlar olduklarını göstermiÅŸtir(8). Salmeterol ve Formoterol uzun etkili β-agonist ilaçlardır. Gebelikte yalnızca inhale kortikosteroidlerle kombine kullanılmalıdır. Bu kombinasyon içinde bulunmaları teofilin ve lökotrien reseptör antagonistlerine göre daha etkili bulunmuÅŸtur(9).

              Teofilin

    Özellikle orta ve ciddi persistan astımlı gebelerde kombinasyon tedavisi içinde yer almaktadır(10). Yan etkileri olan uykusuzluk, göÄŸüs yanması, çarpıntı, bulantı gebelikte mevcut tipik belirtilerle karışabilmektedir. Gebelikte serum düzeyleri 5-12 mikrogram/ml arasında tutulmalıdır(10). Uzun etkili olması avantajıdır ve özellikle gece astımı belirgin olanlarda yararlıdır. Akut atak tedavisinde yeri yoktur(11). Lökotrien üretimini azaltıp, prostoglandin E2 üretimini arttırdığından, antienflamatuar etkileri de mevcuttur.

               Lökotrien Üzerine Etkili Ä°laçlar

    Montelukast ve zafirlukast gebelik kategorisi B olan lökotrien reseptör antagonistleridir. Teofilin gibi, orta ve ciddi persistan astımlı gebelerde kombinasyon tedavisi içinde yer almaktadırlar. Tek başına zayıf etkilidirler. Kombinasyon tedavisinde de uzun etkili β-agonistler (salmeterol, formoterol gibi) kadar etkili deÄŸildirler.

                Omalizumab

    Ä°mmunglobulin E'nin monoklonal antikorudur ve gebelik kategorisi B'dir. Potansiyel anafilaksi riskinden dolayı, gebelikte kullanımı güvenli görülmemekte, ancak gebelik öncesinde kullanıp da ciddi astımı olanların kullanabileceÄŸi bildirilmiÅŸtir.

                Oral Kortikosteroidler

     Ä°lk üç ayda kullanımları yarık dudak riskinde 3 kat artışla iliÅŸkili bulunmuÅŸtur(Normalde var olan yarık dudak olasılığı bu ilaçların kullanımıyla binde birden, binde üçe çıkmaktadır)(12). Aynı zamanda preeklampsi, preterm doÄŸum ve düÅŸük doÄŸum ağırlığının bu ilaçları kullanan astımlılarda daha sık görüldüÄŸü bildirilmiÅŸtir(13). Oral kortikosteroidler gebelikte ciddi astımlılarda ve akut alevlenmelerde önerilmektedir(1). Akut alevlenmelerde prednizon veya metilprednizolon günde 40-80 mg tek veya iki doza bölünmüÅŸ ÅŸekilde oral kullanılabilir(2). 

               Akut Astım Alevlenmesi Yönetimi

     Hızlı bir solunum, dolaşım deÄŸerlendirmesi, öykü ve fizik muayeneden sonra, PEFR veya FEV1, oksijen satürasyonu, diÄŸer gerekli tetkikler yapılıp, aynı zamanda fetal deÄŸerlendirme de yapılmalıdır. Nebülizatörle albuterol 0,25-0,5 mg ilk saatte 3 doz verilmelidir. Hızlı ÅŸekilde buna cevap alınamazsa, veya hasta zaten sistemik steroidle tedavi altındaysa, oral kortikosteroid verilmelidir. Satürasyonu %95'in üzerinde devamlı tutacak ÅŸekilde oksijen tedavisi gereklidir. Albuterol doz aralıkları düzelme görülünce saatte bire indirilebilir. Ciddi alevlenme (FEV1 veya PEFR <%50 olup ciddi belirtiler) varsa, yüksek doz albuterol saatte 3 defa veya 1 saatte 10-15 mg devamlı uygulama, beraberinde ipratropium bromid ve sistemik kortikosteroid önerilir. FEV1 veya PEFR %70 ve üzeri olup, maternal ve fetal ÅŸartlar iyi ise, hastanın takip altında taburculuÄŸu düÅŸünülebilir. Zayıf cevap varsa (FEV1 veya PEFR <%50, PCO2>42 mmHg, konfüzyon gibi ciddi belirtiler) yoÄŸun bakım ÅŸartlarında takip, gerekirse entübasyon ve %100 oksijenle mekanik solunum, nebülizatörle albuterol, inhale ipratropium bromid, iv. kortikosteroid (hepsi birlikte) tedavisi önerilmektedir(1).

    Orta ve ciddi astımı olan hastalara günlük PEFR ile takip, belirtilerin kaydı, gerekli ilaçların gerektiÄŸi kadar alınması ve düzenli klinisyen takibi önerilmelidir.

                Kaynakça:

 1- National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report: Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment—2004 update,  J Allergy Clin Immunol 115:34–46, 2005.

 2- National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Accessed December 2, 2012.

 3- Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al: for the NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network, and NHLBI. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification, J Allergy Clin Immunol 112:28, 2003. 

4- Schatz M, Dombrowski MP: Asthma in preg- nancy, N Engl J Med 360:1862–1869, 2009.

5- Blais L, Forget A: Asthma exacerbations during the first trimester of pregnancy and the risk of preterm delivery or impaired fetal growth, Ann Allergy Asthma Immunol 121:1379–1384, 2008.

6- Bracken MB, Triche EW, Belanger K, et al: Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnan- cies, Obstet Gynecol 1024:739, 2003.

7- Schatz MS, Dombrowski MP, Wise R, et al, for the National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal- Fetal Medicine Units Network and the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI): Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma, Am J Obstet Gynecol 194:120, 2006.

8- Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al, for the NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network and the NHLBI: The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes, J Allergy Clin Immunol 113:104, 2004.

9- American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG practice bulletin: clinical man- agement guidelines for obstetrician-gynecologists number 90, February 2008—asthma in preg- nancy, Obstet Gynecol 111:457–464, 2008.

10- Kwon HL, Belanger K, Bracken M: Asthma prevalence among pregnant and childbearing- aged women in the United States: estimates from national health surveys, Ann Epidemiol 13:317, 2003.

11-  Williams LK, Pladevall M, Xi H, et al: Relation- ship between adherence to inhaled corticoste- roids and poor outcomes among adults with asthma, J Asthma Clin Immunol 114:1288– 1293, 2004.

12- Sarkar M, Koren G, Kalra S, et al: Montelukast use during pregnancy: a multicenter, prospec- tive, comparative study of infant outcomes, Eur J Clin Pharmacol 65:1259–1264, 2009.

13- Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, et al: Birth defects after maternal exposure to corti- costeroids: prospective cohort study and meta- analysis of epidemiological studies, Teratology 62:385, 2000.

Gebelikte Pıhtılaşma Bozuklukları

     Gebelik, hormonal doÄŸasından dolayı pıhtılaÅŸmaya eÄŸilimi arttıran bir dönemdir. Burada önemli etkisi olan hormon östrojendir.

     Ayrıca, hormonal ortam yanında, içinde gebelik ürünleri olan rahmin ağırlığı da vücudun alt kısmından gelen kanın toplandığı ana toplardamara yük bindirmektedir. Böylece alt kısımdan kanın geri toplanması da zor olmakta, bacaklarda kan göllenmektedir. Kan göllenmesi ve kan akımının yavaÅŸlaması da pıhtılaÅŸmayı kolaylaÅŸtırmaktadır.

     Peki pıhtılaÅŸmadan neden bu kadar korkuyoruz? Çünkü, bazen pıhtılaÅŸmadan dolayı damarlar tamamen tıkanabilmekte, organların iÅŸlevleri bozulmaktadır. Hayatı tehdit eden akciÄŸer veya nadiren beyin gibi diÄŸer organlara pıhtı atması (emboli) pıhtılaÅŸmanın en korkulan ve ölümcül olabilen sonuçlarıdır. Bu durum her zaman öngörülemez.

     Uluslararası gebe saÄŸlığı veya göÄŸüs hastalıkları kuruluÅŸlarının pıhtılaÅŸmaya eÄŸilimin tespiti ve oluÅŸmadan önlenmesi konusunda rehberleri bulunmaktadır. Buna göre pıhtılaÅŸmaya zemin hazırlayan bazı kiÅŸisel özellikler ÅŸu ÅŸekilde sayılabilir: Damar duvarının pürüzsüzlüÄŸü ve canlılığı ile ilgili durumlar (ileri yaÅŸ, vaskülit denen damar iltihapları, damarlar üzerine bası mevcudiyeti, damar üzerine travma uygulanmış olması, cerrahi giriÅŸim geçirmek, diyabet ve hipertansiyon gibi damar yapısını bozan sistemik hastalıklar), pıhtılaÅŸmaya kiÅŸisel eÄŸilim (kalıtsal pıhtılaÅŸma bozuklukları, Antifosfolipid Sendromu gibi sonradan kazanılmış pıhtılaÅŸma bozuklukları) olması, fazla kilolu veya obez vücut yapısı gibi durumlardır.

     Bahsedilen kuruluÅŸların rehberlerine göre risk grubunda bulunan gebelere, bazı durumlarda gebelikte, ancak çoÄŸunlukla da lohusalıkta pıhtılaÅŸma önleyici ilaçlar verilmesi gerekebilmektedir. Bu konuda en çok kullanılan ilaç grubunu, düÅŸük molekül ağırlıklı heparin dediÄŸimiz günlük iÄŸne tedavisi oluÅŸturur. Bu konuda, doktorunuzun öneri ve yönlendirmesine uymanız önerilir.

Kan Uyuşmazlıkları

     Çiftlerde kan grubu uyuÅŸmazlıkları bebekte ciddi sorunlara yol açabilmektedir. Burada özellikle kırmızı kan hücreleri (alyuvarlar) antijenlerine karşı oluÅŸan antikorlar, oksijen taşınması ve özellikle beyin beslenmesi üzerine ciddi zararlar verebilmekte, bebekte ciddi kansızlığa yol açabilmektedir.

     Kan grubu antijenleri yüzlerce çeÅŸit olmakla birlikte, klinik olarak anne karnındaki bebek için tehlikeli sonuçlara sahip olma olasılığı yüksek olanlar, RhD, Rhc, Kell antijenine karşı olanlardır. Üzerinde en fazla çalışma yapılmış olan ise, RhD antijenidir. Rh negatif annenin bebeÄŸi, babadan gelen Rh antijeni açısından pozitif ise, bu antijen bebekten anneye kan ve plasenta yoluyla geçebilmekte, Rh negatif anneyi duyarlayabilmektedir. Duyarlanma doÄŸumda olabildiÄŸi gibi, erken gebelik kayıplarında, anne karnına sert darbe durumlarında, gebelikte yapılan perinatolojik giriÅŸimsel iÅŸlemlerde de olabilmektedir. Bu olaydan sonra, çoÄŸunlukla ilk gebelikte deÄŸil, sonraki bir gebelikte Rh pozitif bebek taşıyan anneden antikorlar bebeÄŸe plasenta yoluyla geçerek bebeÄŸin alyuvarlarını parçalayarak kansızlığa yol açmaktadır. Ciddiyeti artan klinik tabloda, artık bebeÄŸe ek kan yapmaya çalışan karaciÄŸer zorlanmakta, protein sentezinde de zorlandığı için protein eksikliÄŸi ödeme yol açmaktadır. Ödem karın boÅŸluÄŸunda daha sık baÅŸlangıç göstermekle birlikte, göÄŸüs boÅŸluÄŸu, tüm vücut cilt altı doku, ilerlerse kalp zarında da görülebilmekte, bebeÄŸin anne karnında ölüm riskini arttırmaktadır. Ancak, her hastada yukarıda saydığımız durumlarda duyarlanma olmayabileceÄŸi gibi, duyarlanmış hastadan bebeÄŸe geçen antikorlar da her zaman kansızlık yapmayabilir.

     Peki, bu durumun teÅŸhis ve takibinde neler yapılabilmektedir? Ä°ndirekt Coombs adlı test, annede alyuvarlara karşı antikor varlığı açısından önemli bir testtir. Özellikle Rh negatif kan grubu olan annelere bir kez gebeliÄŸin baÅŸlarında, bir kez yedinci ayında, bir kez de doÄŸumdan sonra bu testin bakılması önerilmektedir. Test pozitif çıkarsa, gebeliÄŸin 20. haftasından sonra 2 ila 4 haftada bir bebeÄŸin beyninin orta atardamarı (MCA) üzerinde renkli Doppler ultrasonografi iÅŸlemiyle ölçüm yapılmalıdır. Daha önceden kan uyuÅŸmazlığı nedeniyle sorun yaÅŸamış bebek hikayesi olan hastada ise, bu iÅŸlemlerin 18. gebelik haftasından itibaren baÅŸlaması önerilmektedir. Peki, bu Doppler ultrasonografi sonucu sorunlu gözlenen bebeklere ne yapabiliriz? Bu bebeklerin kan uyuÅŸmazlığından önemli derecede etkilenme veya etkilenmiÅŸ olma olasılığı vardır. Kansızlık riskinden dolayı, bu bebeklerin kordonundan anne karnında iken iÄŸneyle kan alınarak, kan sayımı ve kan grubu tayini yapılmalıdır. Kan sayımında kansızlık çıkan bebeklere aynı seansta iÅŸlem öncesi hazır bekletilen uygun kan verilip, kan düzeyi yükseltilmek suretiyle tedavi yapılabilmektedir. Bu iÅŸlemin gebelik boyunca 2-4 hafta aralıklarla  tekrarlanması bazı bebeklerde gerekebilmektedir. Bu ÅŸekilde anne karınında tedavi olarak saÄŸlıklı olan çok sayıda bebek bulunmaktadır. Bunu kendi klinik tecrübemizde defalarca gördük. Gebelik boyunca 6 kez kan verilen ayrı ayrı iki hasta olmak üzere, ikiz kan uyuÅŸmazlığı olan olgularımızın bebekleri saÄŸlıklı bir ÅŸekilde doÄŸmuÅŸ, saÄŸlıklı bir ÅŸekilde evlerine gitmiÅŸlerdir. Bu durumun önemi, tek bebeklerde bile riskli bir iÅŸlem olan göbek kordonundan kan alma ve kan verme iÅŸlemlerinin aynı hastanın ikiz bebeklerine ayrı ayrı ve tekrar tekrar yapılması ve sonucun baÅŸarılı olmasıdır. Dünya çapında bildirilmiÅŸ bu ÅŸekilde nadir vakalar vardır.

     Tabii ki, her bebekte bahsettiÄŸimiz Doppler çalışması anormal çıkmamaktadır. Normal çıkan hastaları 2-4 haftada bir tekrar Doppler ultrasonografi takibine almaktayız. Bu ÅŸekilde, indirekt Coombs testi pozitif çıkıp da Doppler ultrasonografi takibi normal devam eden ve doÄŸuma kadar giriÅŸimsel iÅŸlemler gerekmeyip saÄŸlıklı doÄŸum yapan çok sayıda hasta da mevcuttur. Bu konularda doktorunuzun yönlendirmesine uymanız tavsiye edilir.

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

      Tekrarlayan gebelik kayıpları, uluslararası kuruluÅŸlar tarafından da tanımı halen tartışmalı olan bir konudur. Bir kuruluÅŸ iki ve üstü sayıda düÅŸük yapan kadınlara bu tanıyı koyarken, diÄŸer bir kuruluÅŸ üç ve üstü sayıda düÅŸük olmasıyla tanı konulmasını önermektedir.

                Nedenleri ve Tedavisi:

1. Rahmin anatomik bozuklukları (Doğuştan veya sonradan oluşan)

    DoÄŸuÅŸtan olan rahmin anatomik bozuklukları, anne karnındaki kız bebekte organ geliÅŸim sürecindeki hatalardan kaynaklanan durumlar olup, gebeliÄŸin tutunmasını, tutunmuÅŸ olan gebeliÄŸin ilerlemesini veya ilerlemiÅŸ gebeliÄŸin erken doÄŸumunu beraberinde getirebilmektedir. Bazı çeÅŸitleri, rahmin iç duvarındaki bebeÄŸin yuvalandığı ortamın uygun olmasına engel olabilmektedir. GeliÅŸimdeki yakınlık nedeniyle, bazı doÄŸuÅŸtan rahim anomalileri, böbrek ve idrar yolları anomalileriyle birlikte olabilmektedir. DoÄŸuÅŸtan rahim anomalileri, rahmin hiç geliÅŸmemesi ÅŸeklinde olabildiÄŸi gibi, çift rahim, çift boynuzlu (bikornu) rahim, tek boynuzlu (unikorn) rahim, orta hatta perde (septum), ÅŸekil bozukluÄŸu (küçük kalmış veya T ÅŸekilli rahim) ve rahim geliÅŸimi muntazam olsa da bebeÄŸin yuvalandığı iç duvarın geliÅŸmediÄŸi durumlar ÅŸeklinde örneklendirilebilir. Bu anomalilerin hepsi tekrarlayan gebelik kaybına yol açmayabilir. KiÅŸisel detay farklılıkları burada önem kazanmaktadır. Bu konuda doktorunuzun önerilerine uymanız gerekmektedir.

     Sonradan oluÅŸan bozukluklar, çoÄŸunlukla rahim içi yapışıklıklar nedeniyle olur. GeçirilmiÅŸ rahim içi enfeksiyonlar, cerrahi müdahaleler (küretaj, myom alınması, sezaryen ve diÄŸer rahim operasyonları) rahim içi yapışıklık sebebi olabilmekle birlikte, kadının yaşının ve doÄŸum sayısının artmasıyla da bu durum artış gösterebilmektedir.

     Sonradan oluÅŸan bozukluklara diÄŸer örnekler, myom ve polip gibi rahmin iyi huylu tümörleridir.

2. Bağışıklık sistemi bozuklukları

      Bu durumlardan öne çıkan tablo, Antifosfolipid sendromudur. Bu sendrom, vücudun kendi hücre duvarlarındaki yapı taÅŸlarına karşı oluÅŸturduÄŸu antikorların, gebeliÄŸin devamını zorlaÅŸtırdığı, bebeÄŸin de dolaylı olarak etkilenip düÅŸük, erken doÄŸum, geliÅŸme geriliÄŸi, gebelik zehirlenmesi gibi durumlarla karşılaÅŸabildiÄŸi bağışıklık sistemi sorunu olarak tanımlanır. Tanı konulması için klinik ve laboratuvar kriterleri bulunmaktadır. Klinik kriterler, yukarıda belirtilen gebelik komplikasyonlarının belirli sayıda, belirli ÅŸartlarda geçirilmiÅŸ olmasından oluÅŸur. Laboratuvar kriterler ise, lupus antikoagulanı, anti-kardiyolipin IgM ve IgG, anti-beta-2-glikoprotein-1 IgM ve IgG antikorlarının birinin, kanda en az 12 hafta arayla iki kez tespit edilmesi ile olmaktadır. Bu hastalığa tanı konulup da tedavi baÅŸlanması zorluk arz etmektedir. Tedavisinde, düÅŸük doz Aspirin ve cilt altına enjekte edilebilen düÅŸük moleküler ağırlıklı heparin kullanılabilmektedir. Bu konuda doktorunuzdan gerekli destek ve bilgiyi alabilirsiniz.

3. Genetik bozukluklar

      Ä°nsanın bazı genleri, ister anne babasından gelmiÅŸ olsun, ister sonradan deÄŸiÅŸikliÄŸe uÄŸramış olsun, rahmin iç duvarına embriyonun yerleÅŸimini engelleyebilmektedir. Down sendromu ve benzeri kromozom yapısına sahip embriyoların tutunma ve gebeliÄŸe devam etme olasılıkları, saÄŸlıklı genetik yapısı olanlara göre daha düÅŸüktür. Bazı genler de erken dönem embriyonun beslenmesini bozarak gebelik kaybına yol açabilmektedir. Ayrıca, translokasyon taşıyıcısı olan anne ve babanın, anormal kromozom yapılı bebek ve dolayısıyla düÅŸükle sonuçlanabilecek gebeliÄŸe sahip olma riskleri artmaktadır. Bu konular, gün geçtikçe bilimsel araÅŸtırmalarla daha iyi anlaşılmaya baÅŸlanmakta, tedavi umudu da böylelikle artmaktadır.

      Yine bazı genler de, ister ebeveynlerinden gelmiÅŸ olsun, ister sonradan deÄŸiÅŸikliÄŸe uÄŸramış olsun, pıhtılaÅŸma sorunlarına yol açarak bebeÄŸi besleyen plasentanın damarlarında oluÅŸturduÄŸu pıhtılarla, bebeÄŸe giden kanı kesintiye uÄŸratabilmektedir. Bunlardan tedavi verilecek asıl önemli olanlar, Protrombin geni ve Faktör 5 Leiden geni mutasyonudur. Hangi durumlarda ve zamanlarda pıhtılaÅŸma önleyici tedavi baÅŸlanacağı konusunda, doktorunuzdan gerekli destek ve bilgiyi alabilirsiniz.

4. Hormon sistemi bozuklukları

     Bu durumlara örnekler, kontrolsüz ÅŸeker hastalığı, tiroid bezi bozuklukları olarak sayılabilir. Åžeker hastalığının kontrolsüz olması, uzun dönemde damar duvarını bozabilmekte, bozduÄŸu damara göre deÄŸiÅŸebilen organ tutulumları yapabilmekte, kalp ve damar sistemi, sinir sistemi baÅŸta olmak üzere çeÅŸitli organ ve sistemlerde ciddi sorunlara yol açabilmektedir. Hormon sistemi bozukluklarının, mümkünse gebelik planı öncesi tetkik edilip tedavi edilmesi, gebelik kaybı olasılığını ciddi ölçüde azaltacaktır.

Ayrıntılı Ultrasonografik Tarama

    Ultrasonografik incelemenin yalnız kadın hastalıkları ve doÄŸum alanında deÄŸil, birçok tıp dalındaki gerekliliÄŸi ve ilerleyici geliÅŸimi, artık yadsınamaz. Bu konuda, özellikle vajinal ultrasonografi konusundaki bilimsel ve teknolojik geliÅŸmeler, kadın hastalıkları ve doÄŸum hastalarının genel saÄŸlık durumlarına önemli katkılar saÄŸlamakta, hatta bazı zamanlarda (bir iç kanamaya ve ölüme kadar gidebilecek bir klinik tabloya sebep olabilecek dış gebeliÄŸin teÅŸhisinin konulması örneÄŸinde olduÄŸu gibi) hayat kurtarıcı olabilmektedir.

    YenidoÄŸan bebek ölümlerinde prematüriteden sonraki en sık sebep, doÄŸumsal sakatlıklardır. Bunların da en iyi gözlendiÄŸi dönem ve yöntem, gebeliÄŸin beÅŸinci ayında yapılan ayrıntılı ultrasonografik taramadır. Bazı durumlarda, daha büyük sakatlıklar gebeliÄŸin on bir - on dört haftası arasında yapılan ultrasonografik deÄŸerlendirmede de gözlenebilir. Bunlara örnek olarak, beyin geliÅŸim yokluÄŸu (anensefali), yüz anomalileri ile de birlikte olabilen beynin ön kısmının geliÅŸim bozukluÄŸu (holoprozensefali) durumları sayılabilir. GebeliÄŸin beÅŸinci ayında yapılan ayrıntılı ultrasonografik tarama, kromozom anomalileri, anne karnındaki bebeÄŸe kateter yoluyla yapılabilen ÅŸant operasyonları, kansızlık tespit edilen bebeklere anne karnında iken kan verilmesi ve cerrahi tedavi yapılabilecek durumlar hakkında fikir verip, yol gösterici olabilmektedir. En sık gözlenen doÄŸumsal sakatlıklar olan kalp hastalıkları, ikinci sırada sıklıkta gözlenen nöral tüp defektleri en iyi bu dönemde deÄŸerlendirilebilmektedir.

    Ayrıntılı ultrasonografik tarama, diÄŸer tüm tarama testleri gibi kesin tanı koymada yetersiz kalmakta, ancak tanı testlerini seçmede yol gösterici olarak önemli bir yeri doldurmaktadır. Bu özellikle kromozom bozuklukları için geçerlidir. Daha özellikli risk teÅŸkil eden majör anomaliler ve daha az özellikli risk teÅŸkil eden minör anomaliler olarak iki grup halinde inceleme yapılıp, çetele yöntemiyle derleme ve belgeleme yapılmaktadır. DiÄŸer kromozom anomalisi tarama yöntemleriyle elde edilen risk oranı ile buradan elde edilen risk oranı birleÅŸtirilerek, sonuçta tanı testine (koryon villus biyopsisi, amniyosentez veya kordosentez) gerek olup olmadığı konusunda bir nihai risk oranı verilir. Burada hem majör, hem de minör anomalilerin normal kromozom yapısı olan bebeklerde de görülebileceÄŸi  gerçeÄŸini unutmamak gerekir.

Majör Anomaliler

    Kistik higroma (bebeÄŸin ense arkası ve iki tarafında geliÅŸimsel kist oluÅŸumu), hidrops (bebeÄŸin karın boÅŸluÄŸu, göÄŸüs boÅŸluÄŸu, kalp zarı boÅŸluÄŸu veya genel cilt altı dokusunun iki veya daha fazlasında ödem olması), holoprozensefali (beynin ön kısmının iyi geliÅŸmeyip bölmelenememesi), Dandy-Walker anomalisi (beyinciÄŸin ortasındaki önemli kısmının geliÅŸmemesi), ensefalosel (beynin bir kısmının kafatasındaki geliÅŸimsel açıklıktan dışarı çıkmış olması durumu), meningomyelosel, ventrikülomegali (beyindeki sıvı dolu boÅŸlukların geniÅŸliÄŸinin artmış olması), yarık damak ve/veya dudak, kalp anomalileri, diyafram fıtığı (burada özellikle sol kısımdaki diyafram geliÅŸim kusurundan dolayı mide ve barsakların bir kısmı göÄŸüs boÅŸluÄŸuna girebilmekte, hatta bebeÄŸin kalbini ters tarafa itebilmektedir), yemek borusunun doÄŸuÅŸtan tıkanıklığı (anne karnındaki bebeÄŸin ultrasonografik incelemesinde görülemeyebilmekte, doÄŸumdan sonra daha çok teÅŸhis konulmaktadır), double-bubble anomalisi (mide ve on iki parmak bağırsağının mide çıkış kapısı olan pilor hizasında daralmış halde geniÅŸlemiÅŸ görünmesi), omfalosel (mide ve barsak gibi karın içi yapıların bir kısmının göbeÄŸin tam orta noktasından çıkan karın zarının çevrelediÄŸi kese içinde karından dışarı çıkmış durumda olması), pes ekinovarus (ayakların ileri derecede içe doÄŸru dönmüÅŸ ÅŸekil bozukluÄŸu) gibi durumlar majör anomalileri oluÅŸturmaktadır.

Minör Anomaliler

    Ense kalınlığı, burun kemiÄŸi küçüklüÄŸü veya yokluÄŸu, bebeÄŸin bağırsağında parlaklık olması, kalbinde parlaklık olması, böbrek toplayıcı havuzcuÄŸunun geniÅŸlemesi, pazı kemiÄŸi kısalığı, uyluk kemiÄŸi kısalığı, kafa ÅŸeklinin önden arkaya doÄŸru basık görülmesi, göbek kordonu atardamarının iki tane olması gerekirken tek olması, serçe parmağının orta kemiÄŸinin küçük olması, yüzün düz görünmesi, ayağın ilk iki parmağı arasında geniÅŸ boÅŸluk bulunması gibi minör anomaliler, yumuÅŸak belirteçler olarak da adlandırılır. Bu bulgular normal insanlarda da bulunabilen özelliklerdir. Down sendromu mevcut olan fetuslarda bu bulguların sıklıkları arttığından, ultrasonografik tarama programına dahil olmuÅŸlardır. Bu konuda Uluslararası Kadın DoÄŸumda Ultrason BirliÄŸi'nin (ISUOG) rehberi bulunmaktadır. GeliÅŸmiÅŸ ülkeler bu rehberi benimsemiÅŸ ve kullanmaktadırlar.

     Ayrıntılı ultrasonografik tarama ve diÄŸer tarama yöntemleri ile birlikte yorumlanması konusunda doktorunuzun öneri ve yönlendirmesine uymanız önerilir.

Fetal Kalp Anomalileri

     DoÄŸuÅŸtan sakatlıklardan en sık görülen grubu, bin gebelikten sekizinde görülen kalp anomalileri oluÅŸturmaktadır. Bunlardan da, en sık görüleni, kalbin odacıklarından olan karıncıklar arası deliktir (Ventriküler septal defekt). Kalp anomalilerinin bazıları hayatı tehdit edebilecek kadar önemli sorunlara yol açarken, çoÄŸunluÄŸu, sonrasında ameliyatlarla tamiri mümkün olan veya kendiliÄŸinden düzelebilen delikler ÅŸeklinde olmaktadır. Burada, diÄŸer birçok saÄŸlık sorununda olduÄŸu gibi, tanı konulması ve aileye danışma verilmesi oldukça önemlidir. GereÄŸinde, bu konularda deneyimli, doÄŸum sonrası bebeÄŸin takibini ve/veya ameliyatını yapabilecek uzmanlarla aileyi görüÅŸtürmek, gerekirse onlarla doÄŸum sonrası cerrahi tedaviyi planlamak hayat kurtarıcı olabilmektedir.

    DoÄŸumsal kalp anomalileri varlığında, kromozom bozuklukları ve diÄŸer genetik bozuklukların olasılığı artmaktadır. Dolayısıyla, bunlar tespit edildiÄŸinde bebeÄŸin giriÅŸimsel bir iÅŸlemle genetik yapısının tayini önerilmektedir.

    DoÄŸumsal kalp anomalileri tanısını koymak için, basit fetal ekokardiyografi iÅŸlemi, öncelikle her gebeye, gebeliÄŸin beÅŸinci ayında yapılan ultrasonografik muayene sırasında önerilmektedir. Bu konuda, uluslararası kuruluÅŸların da önerisi, beÅŸinci ayda yapılan detaylı ultrasonografik muayenede, bebeÄŸin kalbinin ana hatlarına bakılmasıdır. Daha ayrıntılı fetal ekokardiyografik inceleme gerektiren bazı hastalar da, ileri merkezlerde çocuk kardiyolojisi uzmanı olup, doÄŸum sonrası takip konusunda da deneyimli olan hekimlere yönlendirilmelidir. Ayrıca, beÅŸinci gebelik ayında bakılan ultrasonografik muayenede baÅŸka bulguların kalp anomalilerine eÅŸlik edip etmediÄŸi, takip ve yönetim açısından önemlidir. Böyle bir riskli gebeliÄŸin takibinde doktorunuzun önerilerine düzenli bir ÅŸekilde uymanız önerilir.  

Gebelik Bulantı Kusmaları

      Canlı doÄŸumların %0,5'inde görülen, ayaktan tedavi edilebilecek kadar hafif, yoÄŸun bakım ÅŸartları gerektirebilecek kadar ağır olabilen bulantı, kusma, sıvı ve elektrolit kaybı ile karakterize bir gebelik hastalığıdır.

     Ä°lk gebelik, daha genç yaÅŸ, 12 yılın altında eÄŸitim almak, sigara alışkanlığına sahip olmamak, obezite (1). Kesin etyoloji bilinmemektedir. hCG artışıyla (gebelikteki normal hCG arttığında, diÅŸi fetal cinsiyet, ikiz gebelik, gestasyonel trofoblastik hastalıklar) belirtilerin arttığı bilinmektedir. Östrojenler de bulantı ve kusmaya yol açabilmektedir. Gebelik öncesinde oral kontraseptif kullanıp bulantı yaÅŸayanlar, gebelikte daha fazla bulantı ve kusma ile karşılaÅŸmaktadır(2). PGE2 de belirtiler arttığında yüksek bulunduÄŸundan, hastalığa katkıda bulunuyor olabilir(3). Helicobacter pylori de etyolojide suçlanmıştır (4). Gastrik disritmiler, motilite bozuklukları ve gastroözofageal reflü bulantı ve kusmaya yol açabilmektedir. Hastalığın ayırıcı tanısında hepatit, pankreatit, pyelonefrit, kontrolsüz diabet gibi önemli hastalıklar bulunmaktadır.    

               Yönetim

    Multivitaminler(5), zencefil(6) faydalı bulunmuÅŸtur. B6 vitamini, 10-25 mg günde üç kez kullanımı, yan etki olmadan etkili bulunmuÅŸtur. Bir antidepresan olan doksilamin, B6 ile kombine olarak etkili görünmektedir. Antihistaminikler (Difenhidramin, meklizin, hidroksizin, dimenhidrinat) ve fenotiyazinlerin (prometazin, proklorperazin) gebelikte güvenilirliÄŸi kesin kanıtlanamamıştır(7). Metoklopramid gastrik boÅŸalmayı saÄŸlayıp, gastrik disritmileri düzelttiÄŸinden, etkili ve güvenli bulunmuÅŸtur(8). Hospitalizasyon gereÄŸini arttıran durumlar: Hipertiroidi, psikiyatrik bozukluklar, diabet, gastrointestinal bozukluklar, astım. Hospitalize hastalarda, 2 litre laktatlı ringer solüsyonu 3-5 saatte gidecek ÅŸekilde ve devam tedavisi saatlik 100 ml idrar çıkaracak ÅŸekilde olmalıdır. Wernicke ensefalopatisini önlemek için, dekstrozlu sıvı verilmeden önce Tiamin 100 mg intravenöz (iv) verilmelidir. Hızlı sodyum infüzyonu santral pontin myelinolizis olasılığını arttıracağından hiponatremi düzeltilirken acele edilmemelidir. Potasyum, verilen sıvılarda düzeyi yeterli hale gelinceye kadar bulunmalıdır(9).

Dirençli vakalarda yapılan randomize bir çalışmada, oral metilprednizolon (16 mg günde üç kez 2 hafta), oral prometazin kullanımına karşı hastaneye tekrar baÅŸvurma olasılığını azaltmıştır(10). Iv hidrokortizon günde 300 mg 3 günlük tedavisi, metoklopramide göre kusma nöbetlerini daha iyi azaltmıştır(11). Nucleus tractus solitarius ve area postrema gibi merkezi bulantı-kusma bölgelerinde bulunan glukokortikoid reseptörleri bu etkilerde rol oynamaktadır(12). Ä°lk trimesterde kortikosteroid kullanımı 1000 vakadan 1-2'sinde yüz yarıkları ile iliÅŸkili bulunmuÅŸtur(13). Total parenteral beslenme mecbur kalınan vakalarda kullanılabilir. Parenteral beslenen vakaların %25'inde infüzyon kateteri sepsisi, %3'ünde venöz tromboz komplikasyonları görülebilmektedir. Santral kateterlerde %50 morbidite olasılığı mevcut olup, periferik olanlarda  bu oran %9'dur(14). GebeliÄŸinde bu hastalığı geçirenlerde, geçirmeyenlere göre SGA doÄŸum, prematürite, 5. dakika Apgar skoru 7'nin altında olması olasılığı artmıştır. Ä°lk gebeliÄŸinde bu durumu yaÅŸayanların ikinci gebeliÄŸinde tekrar yaÅŸama olasılığı %15-19 olup; ilk gebeliÄŸinde yaÅŸamamış olanlarda ikincide görülme olasılığı %0,7'dir(15).  

                   

                Kaynakça:

1- Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, et al: Epidemiology of vomiting in early pregnancy, Obstet Gynecol 66:612–616, 1985.

2- Jarnfelt-Samsioe A, Samsioe G, Velinder GM: Nausea and vomiting in pregnancy: a contri- bution to its epidemiology, Gynecol Obstet Invest 16:221–229, 1983.

3- North RA, Whitehead R, Larkins RG: Stimula- tion by human chorionic gonadotropin of prostaglandin synthesis by early human pla- cental tissue, J Clin Endocrinol Metab 73:60–70, 1991.

4- Golberg D, Szilagyi A, Graves L: Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review, Obstet Gynecol 110:695–703, 2007.

5- Czeizel AE, Dudas I, Fritz G, et al: The effect of periconceptional multivitamin-mineral sup- plementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy, Arch Gynecol Obstet 251:181–185, 1992.

6- Boone SA, Shields KM: Treating pregnancy- related nausea and vomiting with ginger, Ann Pharmacother 39:1710–1713, 2005.

7- Koch KL, Frissora CL: Nausea and vomiting during pregnancy, Gastroenterol Clin North Am 32:201–234, 2003.

8- Berkovitch M, Elbirt D, Addis A, et al: Fetal effects of metoclopramide therapy for nausea and vomiting of pregnancy, N Engl J Med 343:445–446, 2000.

9- Jarvis S, Nelson-Piercy C: Management of nausea and vomiting in pregnancy, BMJ 342:d3606, 2011.

10- Safari HR, Fassett MJ, Souter IC, et al: The efficacy of methylprednisolone in the treat- ment of hyperemesis gravidarum: a random- ized, double-blind, controlled study, Am J Obstet Gynecol 179:921–924, 1998.

11- Bondok RS, El Sharnouby NM, Eid HE, et al: Pulsed steroid therapy is an effective treatment for intractable hyperemesis gravidarum, Crit Care Med 34:2781–2783, 2006.

12- Watcha MF, White PF: Postoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment, and pre- vention, Anesthesiology 77:162–184, 1992.

13- Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, et al: Birth defects after maternal exposure to corti- costeroids: prospective cohort study and meta- analysis of epidemiological studies, Teratology 62:385–392, 2000.

14- Folk JJ, Leslie-Brown HF, Nosovitch JT, et al: Hyperemesis gravidarum: outcomes and com- plications with and without total parenteral nutrition, J Reprod Med 49:497–502, 2004.

15- Dodds L, Fell DB, Joseph KS, et al: Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum, Obstet Gynecol 107:285–292, 2006.

Gebelikte GiriÅŸimsel Ä°ÅŸlemler

      Gebelikte invazif giriÅŸimlere örnekler, koryon villus biyopsisi, amniyosentez, kordosentez, amniyoredüksiyon, amniyoinfüzyon, bazı özellikli çoÄŸul gebeliklere uygulanan septostomi, selektif fetal terminasyon, multifetal redüksiyon, lazer ile kordon koagülasyonu, lazer ile plasental anastomoz ablasyonu olarak sayılabilir. Her türlü invazif iÅŸlemde, deÄŸiÅŸen ölçülerde gebelik kaybı, enfeksiyon, kanama, bebeÄŸin suyunun gelmesi riskleri mevcuttur. Annenin (ailenin) ve hekimin bu riskleri alması, endikasyonlar dahilinde, komplikasyonlar öÄŸretilip aydınlatılmış olarak aile onayı ile olmaktadır. Tabii ki, bu iÅŸlemlerde invazif giriÅŸimleri sık uygulayan tecrübeli ellerde komplikasyon riskleri de daha az görülmektedir.

Koryon Villus Biyopsisi

     GebeliÄŸin on bir - on dört haftası arasında daha çok olmak üzere, bu dönemden daha sonra da yapılabilen, bebeÄŸin plasenta yapısı içindeki dokulardan örnek alınması iÅŸlemidir. Amacı, dokudan DNA elde ederek genetik test yapmaktır. Bu iÅŸlem, daha önceden bilinen hastalığı olan bir çocuk sahibi ailenin sonraki çocuÄŸunda hastalık olup olmadığı tespiti için yapılabileceÄŸi gibi, daha önceden hasta çocuÄŸu bulunmayan, ancak tarama testlerinde kromozom bozukluÄŸu ÅŸüphesi oluÅŸmuÅŸ ailelerde ileri genetik tetkik amaçlı da yapılabilir. Ä°ÅŸleme baÄŸlı riskler, üç yüz - dört yüz iÅŸlemde bir gebelik kaybı, enfeksiyon gibi durumlardır. Genetik test sonucu alınması süreleri, yapılacak genetik laboratuvar testine göre deÄŸiÅŸmektedir. Bu iÅŸlemin avantajı, gebeliÄŸin ilk üç ayında anne karnındaki bebeÄŸe genetik test yapılmasına olanak saÄŸlamasıdır.

Amniyosentez

      GebeliÄŸin 16. haftası sonrasında yapılan amniyon sıvısının incelenmek üzere alınması iÅŸlemidir. Bu iÅŸlem bazı durumlarda bebeÄŸin anne karnında akciÄŸer geliÅŸimi durumunun belirlenmesi veya enfeksiyon teÅŸhisi için yapılabildiÄŸi gibi, çoÄŸunlukla genetik test ve kromozom bozukluÄŸu tayini için yapılmaktadır. Yine bu iÅŸlemde de, daha önceden bilinen hastalığı olan bir çocuk sahibi ailenin sonraki çocuÄŸunda hastalık olup olmadığı tespiti için yapılabileceÄŸi gibi, daha önceden hasta çocuÄŸu bulunmayan, ancak tarama testlerinde kromozom bozukluÄŸu ÅŸüphesi oluÅŸmuÅŸ ailelerde ileri genetik tetkik amaçlı da yapılabilir. Ä°ÅŸleme baÄŸlı riskler, üç yüz - dört yüz iÅŸlemde bir gebelik kaybı, enfeksiyon gibi durumlardır. Genetik test sonucu alınması süreleri, yapılacak genetik laboratuvar testine göre deÄŸiÅŸmektedir. Bu iÅŸlemin koryon villus biyopsisine göre avantajı, üçüncü ayın sonrasında daha geniÅŸ bir zaman diliminde yapılabilir oluÅŸudur. Amniyosentez daha sık yapılan bir fetal giriÅŸimdir. Çünkü, daha geniÅŸ bir zaman dilimini kapsar ve ultrasonografik muayenede bir anomali görülmesi de daha çok amniyosentezin yapılabildiÄŸi döneme rastlar.

Kordosentez

      GebeliÄŸin genelde 20 haftasından sonra yapılan, anne karnındaki bebeÄŸin kordonundan tahlil için kan alınması iÅŸlemidir. Bu kanda yapılan tetkikler, bebeÄŸin kansızlık durumunun (kan uyuÅŸmazlığı örneÄŸinde olduÄŸu gibi), kan grubunun, enfeksiyon durumlarının tayini olabildiÄŸi gibi, bebeÄŸin kromozom bozuklukları gibi genetik sorunlarının tayini de olabilir. Genelde gebeliÄŸin 24. haftasında genetik test gerektiÄŸi zaman, sonucu en hızlı çıkan test olduÄŸu için kordosentez tercih edilir. Ä°ÅŸleme baÄŸlı riskler, yüz - iki yüz iÅŸlemde bir gebelik kaybı, enfeksiyon gibi durumlardır. Bu iÅŸlemin diÄŸer iÅŸlemlere göre avantajı, özellikle kansızlık durumunda, enfeksiyon durumlarında olduÄŸu gibi, direkt bebek kanından çalışıldığı için daha güvenilir sonuçlar vermesidir.

Amniyoredüksiyon

      Amniyosentez iÅŸleminin bebeÄŸin fazla miktardaki amniyon sıvısını azaltmak, böylece hayati sonuçlar doÄŸurabilen bebeÄŸin eÅŸinin doÄŸumdan önce ayrılması ve bebek ölüm riski ve erken doÄŸum riskini azaltmak için yapılan bir cinsidir. Duruma göre deÄŸiÅŸmekle birlikte, bazen bir - bir buçuk litre amniyon sıvısı boÅŸaltmak gerekebilmektedir.

Amniyoinfüzyon

      Amniyosentez iÅŸlemi gibi baÅŸlayarak, bebeÄŸin belirgin derecede azalmış amniyon sıvısını arttırmak için, amniyon kesesi içine ılık serum ekleme iÅŸlemidir. Tedavi amacıyla yapılabileceÄŸini savunan uzmanlar olsa da, eldeki veriler bunu kanıtlamak için yetersizdir. Bu iÅŸlem, ön planda teÅŸhis için kullanılmaktadır. Ultrasonografi aletiyle görüntü alınmasını kolaylaÅŸtırmaktadır. Ayrıca, amniyosentez iÅŸlemi ile kromozom bozukluÄŸu tayini ÅŸansını vermektedir.

Ä°kiz ve diÄŸer çoÄŸul gebeliklere yapılan giriÅŸimsel iÅŸlemler

      Ä°kiz ve diÄŸer çoÄŸul gebeliklere yapılan iÅŸlemlerden en erken dönemde yapılanlar, selektif fetal terminasyon ve multifetal redüksiyon iÅŸlemleridir. Selektif fetal terminasyon, anomali gördüÄŸümüz bebeÄŸin kalbinin durdurulmasıdır. Burada amaç, yaÅŸamayacak veya çok ağır sakat kalacak bebeÄŸin kalbinin bir iÄŸne yardımıyla ilaç verilerek durdurulması ve böylece, erken doÄŸum olasılığının azaltılması, diÄŸer bebeÄŸin hayatta kalma ÅŸansının arttırılmasıdır. Çift yumurta ikizlerinde böyle yapılırken, tek yumurta ikizlerinde bebeklerden birinin sakatlığı durumunda kalbinin ilaç verilerek durdurulması, diÄŸer bebeÄŸe de zarar verebildiÄŸinden, tek yumurta ikizlerinde göbek kordonunun bir alet yardımıyla sıkıştırılarak elektrik, radyofrekans, lazer gibi yöntemlerle kan geçiÅŸinin önlenmesi ve bebeÄŸin kalbinin dolaylı olarak durdurulması ÅŸeklinde yapılır. Multifetal redüksiyonda ise, özellikle tüp bebek, aşılama gibi yardımla üreme teknikleriyle oluÅŸan çoÄŸul (üçüz, dördüz, beÅŸiz, altız) gebeliklerin tekiz veya ikiz gebeliÄŸe indirgenmesi ÅŸeklinde bir yaklaşım uygulanır. Öncelikle anormal görülen bebeklerin kalbine iÄŸne yardımıyla ilaç verilerek iÅŸlem gerçekleÅŸtirilir. Yine burada amaç, erken doÄŸumu önleyerek, kalan bebeÄŸin veya bebeklerin yaÅŸama ÅŸansını arttırmaktır.  

     Tek yumurta ikizlerinin özellikli bir alt grubunu oluÅŸturan ikizden ikize transfüzyon sendromu, aynı plasentayı paylaÅŸan ikizlerin damarlarının iç içe olmasından dolayı birinden diÄŸerine kan verilmesi ÅŸeklinde olmaktadır. Alıcı bebek kilo alıp ÅŸiÅŸmekte, amniyon sıvısı ileri derecede artmakta, kan fazlalığından dolayı kalbi yorulmakta, kalp yetmezliÄŸi riski yaÅŸamaktadır. Verici bebek de, kan verdiÄŸinden dolayı kansızlıkla baÅŸ baÅŸa kalmakta, geliÅŸimi yavaÅŸlamakta, bazen durmakta, bebeÄŸin içinde yüzdüÄŸü amniyon sıvısı ileri derecede azalmaktadır. Her iki bebekte de anlattığımız sebeplerden ölüm riski mevcuttur. Bu durumun önüne geçmek için en iyi kabul edilen tedavi, lazer ile plasental anastomoz ablasyonu denilen, bebeklerin damar baÄŸlantılarının lazer yardımıyla yakılarak ortadan kaldırılmasıdır. Lazer ve uygun aletlerin bulunamadığı durumlarda, septostomi denilen, her iki bebeÄŸin amniyon sıvı keselerinin birleÅŸtirilmesi veya amniyoredüksiyon denilen, amniyon sıvısı fazla olan bebeÄŸin sıvısının iÄŸneyle bir miktar boÅŸaltılarak, diÄŸer bebek üzerindeki basıncın biraz azaltılması yaklaşımları uygulanabilir.

      ÇoÄŸul gebeliklerde uygulanan bu iÅŸlemlerin hepsinin bir miktar gebelik kaybı, enfeksiyon ve erken doÄŸum riski mevcuttur. Ancak, iÅŸlem yapılmadığındaki riskler de göz ardı edilmemelidir. Bu konularda riskli gebelik takibi konusunda doktorunuzun önerilerine uymanız önerilir.

Gebelikte Vitamin ve Mineral DesteÄŸi

    Gebelikte dengeli beslenen kadınlarda, genelde vitamin ve mineraller yeterli miktarda diyetle alınmaktadır. Bu duruma istisna olan, demir ve iyottur. Yeterli diyetin her zaman ideal olarak alınamadığı da göz önüne alındığında, bu iki minerale vitamin olarak folik asit, diÄŸer besin desteÄŸi grubundan da omega 3 yaÄŸ asitleri eklenebilir.

   Demir, oksijenin kanda taşınmasından sorumlu olması en ön planda olmak üzere, deÄŸiÅŸik enzimlerin yapısına girmesi ile de önemli bir mineraldir. Demir ihtiyacı, özellikle gebeliÄŸin 16. haftasından sonra bebeÄŸin ve annenin kan yapımının artmasına baÄŸlı olarak belirgin artış göstermektedir. Bu nedenle, gebeliÄŸin özellikle 16. haftasından itibaren demir desteÄŸi, ulusal ve uluslararası saÄŸlık kuruluÅŸları tarafından önerilmektedir. Demir eksikliÄŸi durumu olan veya çoÄŸul gebeliÄŸi olan annelerde, önerilen günlük demir takviyesi miktarı artış göstermektedir. Demir eksikliÄŸi, kiÅŸinin çalışma performansını, düÅŸünsel iÅŸlevlerini ve günlük sosyal hayatını da etkilemektedir. Bu durum, özellikle demir emilim bozukluÄŸu ve kanama ile kan kaybeden insanlarda daha bir önem kazanmaktadır. Çünkü, bu kiÅŸilere ağızdan demir içeren haplar yeterli faydayı göstermeyecektir. Demirin enjekte edildiÄŸi tedavi formları bu hastalarda gerekebilmektedir.

    Ä°yot, vücutta elzem olan minerallerin en önemlilerindendir. Tiroid bezinin hormon üretimi ve bu sayede metabolizmamızın dinamik biçimde çalışması, besinlerle veya takviyelerle iyot alımına baÄŸlıdır. Gebelikte iyot ihtiyacı artmaktadır. Bunda, annenin gebeliÄŸindeki metabolizma iÅŸlevleri kadar, bebeÄŸin geliÅŸen tiroid bezinin iyot ihtiyacının giderek artması da önemli yer tutar. Fetusun beyin geliÅŸiminde, tiroid bezinin salgıladığı hormonların önemli rolü bulunduÄŸu, bilimsel çalışmalarda gösterilmiÅŸtir. Ä°yot eksikliÄŸinin yaygın olduÄŸu bölgelerde tuz veya diÄŸer gıdalarda zenginleÅŸtirme iÅŸlemi yapılmadığında, tiroid hormonları düÅŸük kalmakta, bu da genel vücut yorgunluÄŸu, durgunluÄŸu, cilt kuruluÄŸu, kalp atışlarında yavaÅŸlama, zihinsel iÅŸlevlerde zorluklar ÅŸeklinde belirti verebilmekte, doÄŸumdan sonra da, bebekte zeka geriliÄŸine yol açma riski doÄŸurmaktadır.

     Omega 3 yaÄŸ asitlerinin gebelikte yaygın olarak kullanımı da günümüzde popülerlik kazanmıştır. Balık yağında yoÄŸun olarak bulunan Omega 3 yaÄŸ asitleri, beyin geliÅŸiminde özel bir yere sahiptir. Sinir kılıflarının oluÅŸumunda da yine önemli rolü bulunmaktadır.

     Folik asit, hücre bölünmesi ve doku yenilenmesi sürecinde önemli yeri olan bir vitamindir. Bu süreçlerin, hiç yoktan var olma durumunun insandaki yansıması olan anne karnındaki bebeÄŸin oluÅŸup geliÅŸmesinde oldukça aktif bir ÅŸekilde yer alması, folik asitin önemini ortaya koymaktadır. ÇoÄŸu organın geliÅŸiminde önemli olmakla birlikte, özellikle nöral tüp defekterinin (spina bifida, bebeÄŸin belinde veya sırtında açıklık olması) önlenmesinde folik asitin önemi büyüktür. Daha önceden bebeÄŸin belinde veya sırtında açıklık hikayesi olan hasta için, folik asitin daha yüksek miktarda gerekli olduÄŸu, önemli bir bilgidir. Bu konuda, doktorunuzun öneri ve yönlendirmesine uymanız önerilir.

Kromozom Anomalileri Taramaları

     Kromozom anomalileri, zihinsel ve bedensel deÄŸiÅŸik sakatlıklara yol açabilen genetik bozukluklardır. Genetik bozukluk deyince insanlar, ailede var olan bir hastalığın kuÅŸaklar boyu devam etmesi yanılsamasına uÄŸrayabilmektedir. Ama, aslında gerçek her zaman bu deÄŸildir. Ailede hiç bulunmayan bir hastalık da yeni doÄŸan bebekte mevcut olabilir veya doÄŸumdan aylar veya hatta yıllar sonra ortaya çıkabilmektedir.

     Kromozom anomalilerinin bazıları ve özellikle daha sık görülenleri, gebelikte ultrason bulguları ve anne kanında yapılan testler sonucu kendilerinden ÅŸüphelendirebilmektedir. ÅžüphelenildiÄŸinde de en kesin teÅŸhis yöntemi, bebeÄŸin anne rahmindeki eÅŸinden (plasentadan) veya içinde yüzdüÄŸü amniyon sıvısından ya da göbek kordonundaki kandan, ultrason eÅŸliÄŸinde iÄŸne ile örnek alınarak genetik laboratuvarında incelenmesi olarak kabul edilmektedir.

     Ä°lk üç gebelik ayındaki ultrason bulgularından en deÄŸerlisi, gebelik haftasına göre olması gereken ense saydamlığı bölgesinin geniÅŸ olmasıdır. Bu dönemdeki bir diÄŸer bulgu, burun kemiÄŸinin küçük olması veya hiç görülememesidir. DiÄŸer bir bulgu, duktus venozus renkli Doppler çalışmasının anormal görünmesidir, ki bunun anlamı, anne karnındaki dolaşım sisteminin en önemli damarlarından birindeki kan akım sorununun da kromozom bozukluÄŸu belirteci olabildiÄŸidir.

    Ä°kili test, gebeliÄŸin üçüncü ayındaki tarama yöntemidir. Ultrasonda yapılan bazı ölçümlere göre, kanda bakılan bazı maddelerin düzeylerinin karşılaÅŸtırmasının, bilgisayar programıyla yapılarak, hastanın yaşı, vücut ağırlığı gibi kiÅŸisel özellikleri de dikkate alarak bir risk deÄŸeri vermesi prensibine dayanır. GebeliÄŸin üçüncü ayında veya daha sonra yapılabilen teÅŸhis yöntemi, yukarıda da belirttiÄŸimiz, bebeÄŸin anne rahmindeki eÅŸinden (plasentadan) örnek alınan koryon villus biyopsisidir. Bu yöntemin gebenin durumuna göre uygun olmaması halinde, gebeliÄŸin dördüncü ayı itibariyle yapılabilen amniyosentez iÅŸlemi de seçilebilir.

    Üçlü ve dörtlü test, gebeliÄŸin dördüncü ayı ile beÅŸinci ayı arasında yapılan tarama yöntemleridir. Ä°kili test gibi, bilgisayar programlarıyla ultrason incelemesi ve kandan elde edilen bazı deÄŸerlerle kiÅŸisel özellikleri de dikkate alarak bir risk hesabı yapılması prensibine dayanırlar. Ayrıca, ikili, üçlü veya dörtlü testten hangisi yapılırsa yapılsın, ayrıntılı ultrasonografik inceleme sonucunda görülebilen bazı belirteçler, ek bilgi saÄŸlar. Bu testlerde kromozom bozukluÄŸu ÅŸüphesi varlığında önerilecek tanı testi, amniyosentezdir.

     Ayrıca, tarama testlerinden en yüksek doÄŸruluÄŸa sahip olanı, anne kanında serbest fetal DNA testidir. Åžu aÅŸamada ülkemizde çok yaygın olamamasının nedeni, pahalı olmasıdır. Önümüzdeki yıllarda daha düÅŸük fiyatlara gerilemesi durumunda, en çok yapılan, en geçerli tarama testi olacağı düÅŸünülmektedir. Bu testin sorunlu çıkması halinde, yine koryon villus biyopsisi veya amniyosentez gibi yöntemlerle teÅŸhis koymak gerekmektedir. Unutulmamalıdır ki, hiç bir tarama testi bebeÄŸin saÄŸlığını garanti etmez, sakatlık teÅŸhisi de koymaz. Tarama testlerinin iÅŸlevi, daha ileri teÅŸhis yöntemlerine gerek olup olmadığı konusunda doktor ve hastaya yardımcı olmaktır.

     Tarama testlerinde risk yüksek çıktığında doÄŸrulayıcı testlerimiz olan koryon villus biyopsisi ve amniyosentez iÅŸlemlerinin düÅŸüÄŸe, gebelik kaybına yol açabilme riski benzer olup, 400 ila 500 gebelikten biri olarak kabul edilmektedir. Yine diÄŸer bir doÄŸrulayıcı test, göbek kordonundan kan alınması olan kordosentez iÅŸlemidir. Yine bu iÅŸlemden sonra da genetik laboratuvarında ayrıntılı inceleme yapılmaktadır. GebeliÄŸin yirminci - yirmi birinci haftasından sonra yapılması tercih edilir. Bu iÅŸlemin gebelik kaybı riski diÄŸer iki yönteme göre biraz daha yüksek olup, iÅŸlem yapılan 100 ila 200 gebelikten birinde gebelik kaybına yol açabileceÄŸi bilinmektedir. Bu konularda doktorunuzun gerekli bilgilendirme ve yönlendirmesine uymanız önerilir.

bottom of page